頸淺叢神經阻滯復合瑞芬太尼靜脈泵注在尿毒癥患者行甲狀旁腺手術中的應用

祝 卿 吉 偉 趙喜越 王良榮 林麗娜

繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是尿毒癥病人長期透析后突出且嚴重的并發癥［1］。對于藥物治療無效或出現甲狀旁腺結節狀改變的嚴重SPHT患者，實施甲狀旁腺全切加自體前臂移植術是目前治療SHPT較為理想的方法［2］。但尿毒癥維持性透析治療患者并發嚴重SHPT時，常伴有多系統、多部位損害，使這類患者接受手術治療的風險遠較普通患者高［3］。既往多在全身麻醉下對尿毒癥SHPT患者進行該手術，但全身麻醉對這類高風險患者各器官生理功能的干擾及其引起的并發癥是不容忽視的，選擇對尿毒癥SHPT患者負面影響較小的麻醉方法，使患者安全度過圍手術期具有現實意義［4］。本研究擬觀察頸淺叢神經阻滯復合瑞芬太尼靜脈泵注的麻醉方法應用于尿毒癥SHPT患者行甲狀旁腺全切加自體前臂移植術的可行性，為臨床麻醉實施提供參考。

資料與方法

本研究已經醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選擇擇期甲狀旁腺全切加前臂自體移植術的尿毒癥SPHT患者27例，男女不限，年齡29～69歲，ASAⅢ或Ⅳ級，心功能Ⅰ或Ⅱ級，體重40～80kg。隨機分為全身麻醉組(GA組，n=13)及頸淺叢阻滯復合瑞芬太尼組(CA組，n=14)。排除標準:無嚴重出凝血障礙，無嚴重肝、肺功能障礙，對術中所用麻醉藥物無過敏史，近期無嚴重感染。

入室后開放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格液，常規監測心率、無創血壓和血氧飽和度。CA組患者取仰臥位，頭轉向一側，確定胸鎖乳突肌后緣中點與頸外靜脈交叉處，常規消毒皮膚，在該交叉上方避開靜脈垂直進針至皮膚與頸闊肌之間，有針刺破紙張的落空感，針刺入約1cm左右，回抽無血，注入2%利多卡因5ml與0．75%羅哌卡因5ml混合液;再采用相同方法行對側頸淺叢神經阻滯。于手術開始前5min靜脈泵注瑞芬太尼［0．05～0．10μg/(kg·min)］至手術結束(CA 組患者甲狀旁腺切除后，其甲狀旁腺前臂自體移植術由手術醫生在局麻下操作完成)，術中經鼻導管給氧(2．0L/min)。GA組采用咪達唑侖 0．02mg/kg、舒芬太尼 0．2μg/kg、異丙酚1.5mg/kg和羅庫溴銨0．6mg/kg常規誘導，經口氣管插管，插管后行間歇正壓通氣，吸入氧流量為1．5L/min，潮氣量設定為8～10ml/kg，呼吸頻率10～14次/分，維持呼氣末二氧化碳35～45mmHg;術中給予異丙酚和瑞芬太尼靜脈泵注，并間斷靜脈注射羅庫溴銨10～20mg維持麻醉深度，術中通過適當輸液及使用血管活性藥物保持血流動力學穩定。手術結束前30min停止追加肌松藥，待頸前筋膜縫合完畢停止異丙酚和瑞芬太尼泵注;術畢待患者意識清醒、肌力恢復后拔除氣管導管。

記錄手術持續時間、甲狀旁腺切除數、術中輸液量、血管活性藥物使用情況、術畢患者離室時間(手術結束后至患者Aldrete評分＞9分為止)。記錄麻醉前(T0)、實施麻醉后5min(T1)、切皮后5min(T2)、術中探查甲狀腺上極(T3)和術畢即刻(T4)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)。參照張蘇展等［5］主編的《臨床麻醉管理與技術規范》判定麻醉效果滿意度。(滿意:全麻效果評級Ⅰ級，神經阻滯效果評級Ⅰ級;尚可:全麻效果評級Ⅱ級，神經阻滯效果評級Ⅱ級;不滿意:全麻效果評級標準Ⅲ級，神經阻滯效果評級Ⅲ級或Ⅳ級)。并隨訪術后透析情況及住院時間。

采用SPSS16．0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，甲狀旁腺切除數、術后透析次數、住院天數以中位數和四分位間距(M，Q75－25)表示。組間比較計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，甲狀旁腺切除數、術后透析次數、住院天數比較采用秩和檢驗;組內比較采用重復測量資料方差分析，p＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1．兩組患者性別、年齡、體重、身高差異無統計學意義(P ＞0．05)，詳見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、體重、身高的比較

2．兩組患者均順利完成手術，麻醉效果滿意度構成比差異無統計學意義(P＞0．05)。CA組有兩例患者在術中探查甲狀腺上極時感到不適，有疼痛感，給予語言安慰并調整瑞芬太尼泵注速度后，均順利完成手術，詳見表2。

表2 兩組患者麻醉效果滿意度構成情況比較

3．兩組患者的手術時間、血管活性藥物使用情況差異無統計學意義(P＞0．05)。與GA組比較，CA組患者術中輸液量減少(P ＜0．05)，離室時間縮短(P ＜0．01)，詳見表 3。

表3 兩組患者手術時間、甲狀旁腺切除數、輸液量、血管活性藥物使用情況及離室時間的比較

4．各時間點兩組患者HR差異無統計學意義(P＞0．05);T4時，CA 組 MAP、SpO2較 GA 組高(p＜0.05，P ＜0．01)，詳見表4。

表4 兩組患者心率、平均動脈壓及脈搏氧飽和度的比較

表4 兩組患者心率、平均動脈壓及脈搏氧飽和度的比較

與GA 組比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01

T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/分)指標 組別 n GA 13 95±18 94±24 91±18 91±17 90±20 CA 14 88±12 93±14 94±16 98±15 95±15 MAP(mmg) GA 13 103±26 93±20 92±21 100±20 91±12 CA 14 102±12 106±16 108±19 110±20 101±14*SpO2(%) GA 13 97．6 ±3．2 98．9 ±1．4 99．3 ±1．2 99．3 ±1．2 96．8 ±2．0 CA 14 97．6 ±1．3 98．6 ±1．3 98．6 ±1．4 98．9 ±1．4 98．6 ±1．5#

5．兩組術后住院天數差異無統計學意義(P＞0.05)。CA組術后透析次數低于GA組(p＜0．01)，詳見表5。

表5 兩組患者術后住院天數及透析次數的比較

討 論

以往，尿毒癥SHPT患者行甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術時，多采用全身麻醉進行手術。但全身麻醉誘導時對患者循環功能影響較大，而尿毒癥患者常發生心肌病變及心功能減退，血流動力學的劇烈波動可能帶來災難性的后果。同時若患者合并尿毒癥肌病，可出現緩慢進展、以肢體近端為主的非特異性對稱性的肌無力和萎縮，且少數可有呼吸肌受累，但其臨床表現可能并不明顯。在全身麻醉使用肌松藥后，如何判斷肌松藥殘余效應和尿毒癥肌病對肌力恢復的影響，會是一個棘手的難題。此外尿毒癥患者由于體內毒素蓄積及代謝紊亂，可并發尿毒癥腦病，出現中樞神經精神癥狀的一系列表現，這可成為誘發全身麻醉后認知功能障礙的危險因素。

相較而言，區域神經阻滯對尿毒癥SHPT患者機體生理功能的干擾遠小于全身麻醉，由于頸部神經比較集中，阻滯頸淺叢或深叢神經不僅操作簡便而且效果確切;當頸叢神經阻滯完善后，從枕部、乳突、下頜骨下緣直到鎖骨上緣，即可以完全無痛，能夠滿足甲狀旁腺手術的需要［6］。但頸深叢阻滯時，由于局麻藥物即刻浸潤和擴散到鄰近的解剖結構和自主神經，包括頸動脈竇和心肺迷走神經，使得壓力感受器和自主神經被阻斷，常引起血壓、心率的明顯上升，術中心腦血管意外發生的風險也隨之增加［7］。而行頸淺叢阻滯，能有效避免上述不良反應，安全性得到提高但麻醉效能存在不足，尤其術中牽拉甲狀腺上極或探查氣管旁組織時，患者可能會出現疼痛、嗆咳，不僅影響手術正常進行，術后還會使患者留下不良記憶，影響患者的心理健康。因而，靜脈輔助用藥在頸淺叢神經阻滯麻醉中顯得非常重要［8］。瑞芬太尼作為一種新型超短效純阿片μ受體激動劑，起效迅速，時效半衰期短，消除快，鎮痛作用強。它在機體內的代謝是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，清除率不受體質、性別和年齡影響，也不依賴于肝、腎功能。瑞芬太尼這一特性使其適合臨床持續靜脈給藥，不僅可以增強頸淺叢神經阻滯的效果，提高痛閾，并能根據麻醉深度和手術需要快速而精確地調整給藥劑量和速度，不論輸注時間長短，停藥后藥效均可迅速消失，肝腎疾病患者亦無術后恢復延遲之慮［9］。此外瑞芬太尼還具有清醒鎮靜作用，能使患者處于意識抑制狀態，同時保留保護性反射，自主維持呼吸道通暢，并能對口頭指令或身體刺激作出適當反應。所以能有效緩解區域麻醉時患者的焦慮、恐懼、不適感，消除患者部分或全部術中記憶，改善患者圍術期的舒適程度。本研究結果提示，對尿毒癥SHPT患者而言，采用頸淺叢神經阻滯復合瑞芬太尼靜脈泵注的麻醉方法，鎮痛完善，循環穩定，未見呼吸抑制發生，患者手術過程中配合良好，無嗆咳、體動發生，麻醉效果滿意，能滿足甲狀旁腺全切加自體前臂移植術的需要。

由于CA組術中靜脈用藥僅有瑞芬太尼，明顯少于GA組的靜脈用藥種類，并且瑞芬太尼的代謝不受肝腎功能的影響，所以CA組患者術畢蘇醒迅速，能較早達到麻醉后轉送病房的標準;這與術畢時該組患者血流動力學更加平穩，呼吸功能受影響較小是相一致的。由于SHPT患者常合并腎性骨病，術后煩躁不配合會導致骨折發生的風險增加，術畢從麻醉中迅速蘇醒，可避免意外骨折的發生并有利于盡早觀察有無手術及麻醉并發癥的出現。此外，CA組患者術中輸液量較少，我們考慮這與頸淺從阻滯復合瑞芬太尼泵注對循環影響較小有關，即使術中輸注較少的液體量也能維持血流動力學的穩定。兩組患者在術后住院時間上差異無顯著意義，但CA組術后透析人數及透析次數明顯減少，這是否與術中輸液量減少存在聯系且透析次數的減少是否有利于患者的愈后，都尚待進一步的后續研究。

雖然雙側頸淺叢神經阻滯復合瑞芬太尼靜脈泵注對尿毒癥SHPT患者機體生理功能影響輕，但瑞芬太尼潛在性呼吸抑制的危險時刻存在，因此實施該麻醉方法時應加強呼吸功能的監測和管理。此外，尿毒癥患者耐藥極差，在局麻藥物的選擇、用量上需慎重考慮。羅哌卡因的心臟毒性相對較小，且其藥物本身具有血管收縮作用，吸收緩慢，因而選擇該藥用于尿毒癥患者的頸淺叢阻滯安全性較高。

綜上所述，尿毒癥SHPT患者行甲狀旁腺全切加自體前臂移植術時，采用頸淺叢神經阻滯復合瑞芬太尼靜脈泵注麻醉效果確切可靠，安全性較高，是一種可行的臨床麻醉方法。

1 Slatopolsky E，Brown A，Dusso A．Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism［J］．Kidney Int Suppl，1999，73:S14 － S19

2 Zou Q，Wang HY，Zhou J，et al．Total parathyroidectomy combined with partial auto－transplantation for the treatment of secondary hyperparathyroidism［J］．Chin Med J(Engl)，2007，120(20):1777 －1782

3 Goodman WG．The consequences of uncontrolled secondary hyperparathyroidism and its treatment in chronic kidney disease［J］．Semin Dial，2004，17(3):209 －216

4 Wagener G，Brentjens TE．Anesthetic concerns in patients presenting with renal failure［J］．Anesthesiol Clin，2010，28(1):39 －54

5 張蘇展，柳子明．臨床麻醉管理與技術規范［J］．浙江大學出版社，2003:148－149

6 Suri KB，Hunter CW，Davidoy T，et al．Postoperative recovery advantages in patients undergoing thyroid and parathyroid surgery under regional anesthesia［J］．Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2010，14(1):49 －50

7 Carling A，Simmonds M．Complications from regional anaesthesia for carotid endarterectomy［J］．Br J Anaesth，2000，84:797 －800

8 Sindjelic RP，Vlajkovic GP，Davidovic LB，et al．The addition of fentanyl to local anesthetics affects the quality and duration of cervical plexus block:a randomized，controlled trial［J］．Anesth Analg，2010，111(1):234 －237

9 Stroumpos C，Manolaraki M，Paspatis GA．Remifentanil，a different opioid:potential clinical applications and safety aspects［J］．Expert Opin Drug Saf，2010，9(2):355 －364