不同類型肺曲菌病的CT特點分析

金 兒 任振義 李 靖 馬若冰

肺曲菌病是少見的肺部真菌感染性疾病。由于患者的基礎疾病和免疫狀態不同，曲霉菌感染肺部后會產生不同的臨床癥狀、影像學表現和病理改變。肺曲菌病通常分為3種類型，肺曲霉球病(PA)、變態反應性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)和侵襲性肺曲霉菌病(IPA)，近年來國內外對罕見的支氣管阻塞性曲霉菌病(OATB)也有報道［1］。肺曲霉菌病的臨床表現缺乏特異性，但其影像學表現各有特點。為提高對該病的認識，本研究對1999年1月～2010年9月在筆者醫院就診的肺曲霉菌病患者28例進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

1．一般資料:對1999年1月～2010年9月在筆者醫院診斷的肺曲霉菌病患者40例進行回顧性分析。PA20例，男性12例，女性8例，年齡37～70歲，平均年齡52．4歲，16例合并陳舊性肺結核，4例合并支氣管擴張，均有咳嗽咳痰，其中14例有咯血，6例有低熱，3例氣促。ABPA5例，男性3例，女性2例，年齡50～63歲，平均年齡58．2歲，無基礎疾病，均有咳嗽、咳痰、喘息，3例伴有胸悶。IPA 12例，男性18例，女性4例，年齡40～81歲，平均年齡46．9歲，8例有血液系統腫瘤，均有多次化療史;另外4例患者中陳舊性肺結核3例，支氣管擴張1例。均有咳嗽咳痰氣促，17例持續高熱，10例咯血，胸痛5例，明顯消瘦3例。OATB 3例，男性2例，女性1例，年齡63～72歲，平均年齡62．5歲。1例兼有糖尿病史和腫瘤病史，其他2例有高血壓病史。均有咳嗽咳痰、咯血、氣促，2例低熱。

2．診斷依據:20例PA患者中12例手術后病理明確，8例患者除典型的胸部CT表現外，2次以上痰培養為曲霉菌。確診ABPA5例，依據2008年美國感染學會制定的曲霉菌診治指南［2］。12例IPA患者4例確診，3例均由手術后病理明確，1例經皮肺穿刺后病理明確。6例血液系統腫瘤患者均有臨床表現，典型的胸部CT表現，支氣管肺泡灌洗液培養曲菌5例，痰培養曲菌1次以上3例，均為臨床診斷患者，2例為擬診患者，有臨床表現和胸部CT表現，無病原學依據。3例OATB 1例手術后病理明確，2例纖維支氣管鏡活檢后病理明確。

3．影像檢查方法:用GE high speed單層CT機或GE light speed 16層CT機，120kV，250mA。40例均行胸部CT掃描，其中19例患者先行胸部CT平掃，平掃后用高壓注射器注入優維顯80～100ml進行增強掃描。影像資料由3位高年放射科醫師共同閱讀確定診斷，病理診斷結果由病理科醫師報告。

結 果

1．PA的CT表現:病變位于右肺上葉11例，右肺下葉4例，左肺上葉4例，右肺中上葉1例。20例患者CT均表現為肺部空洞內有圓形或橢圓形結節狀影(曲菌球);周圍可見新月形低密度透亮區15例(圖1)，環形低密度透亮區5例。曲菌球呈密度均勻改變的11例，不均勻改變的9例;曲菌球邊緣清楚的12例，邊緣有毛刺的8例。其中最大的曲菌球徑約5．5cm × 6．6cm × 5．9cm，最小者球徑約 3．8cm ×1.8cm×2．4cm。4例患者行增強CT，3例空洞壁不規則強化，曲菌球未見強化。6例患者經變換體位掃描，3例見曲菌球隨體位改變而移動(滾珠征)。伴有胸膜增厚14例，周圍性支氣管擴張7例，兩上肺纖維化4例，鈣化3例。

圖1 右肺曲菌球

2．ABPA的CT表現:病灶發生在兩肺上葉4例，右中葉2例，右下葉2例。4例患者發現囊狀或靜脈曲張樣支氣管擴張和支氣管黏液栓形成，其中2例合并密度增高的牙膏樣、樹枝樣或指套樣陰影(圖2)。2例患者支氣管紋理增多增粗。5例患者未見肺不張、胸膜增厚的表現。3例患者行增強CT，病灶未見明顯強化。

圖2 變態反應性支氣管肺曲霉菌病

3．IPA的CT表現:8例患者表現為兩肺多發類圓形小結節周圍包繞暈征，密度低于結節中心而高于肺實質密度(圖3)，結節伴有小片楔型實變4例，6例患者行增強CT，病灶強化不明顯;2例表現為近胸膜下團塊影，密度不均，有輕微分葉，邊緣較光整，增強后病灶邊緣有不規則強化，其中1例團塊影中心出現低密度影內有較多小空洞和空氣半月征(圖4)，1例團塊邊緣略有“暈征”;1例見右肺大片云絮狀密度增高影，密度不均勻，兩肺多發微小結節，胸膜增厚，增強后病灶無明顯強化(圖5);只表現為右下肺片狀滲出影1例;伴胸腔積液5例，雙下肺或局部肺紋理增粗4例，纖維索條影3例，肺氣腫1例，肺大泡1例。

圖3 侵襲性肺曲霉菌病

圖4 侵襲性肺曲霉菌病

4．OATB的CT表現:1例右上肺見直徑3cm左右的團塊影，密度不均，邊界不清，不均勻強化(圖6)，纖支鏡下見左上葉支氣管開口新生物;1例表現為右肺中葉類圓形腫塊，直徑約4cm，邊界不清，纖維支氣管鏡下見右中葉支氣管開口新生物。1例見右主支氣管內高密度結節影(圖7)，右肺中下葉支氣管堵塞，中下葉縱隔旁見團塊狀軟組織腫塊影，呈分葉狀，右側胸腔見少量包裹性積液，纖維支氣管鏡下見右主支氣管開口新生物(圖8)。

討 論

近年來肺曲霉菌病發病呈上升趨勢，病死率極高，早期診斷相當重要。不同類型的肺曲霉菌病診斷標準不同，胸部CT表現各有特征，是診斷肺曲霉菌的重要手段。

圖8 阻塞性支氣管曲霉菌病纖維支氣管鏡下表現

PA發病率估計在0．01% ～0．02%，免疫功能基本正常，男性多于女性，多繼發于肺部慢性空腔性疾病，肺結核空洞是曲菌球形成的最常見原因，本組患者男性占60%，基礎疾病肺結核占80%。由于肺結核好發于上葉，曲菌球病灶相應多見于上葉，因其在寄生空洞或擴張的支氣管內，體積受到限制，一般直徑3～6cm，本組患者大部分在右上葉，其中1例跨葉生長，少見。其CT特征是在空洞內存曲菌球，球密度較均勻致密，曲菌球由不斷繁殖的曲菌菌絲體，炎癥細胞，纖維蛋白，黏膜上皮，組織碎片組成。菌絲體的不定向繁殖導致曲菌球邊緣常見分葉和毛刺。“空氣新月癥”和“空氣環癥”使曲菌球容易辨認，本組患者空氣新月征占75%，空氣環征占25%。若曲菌球填充整個空洞，空氣征不存在，易于腫瘤相混淆。部分曲菌球隨著病人體位的改變體位曲菌球的位置可發生改變［3］。曲菌球需與鐮孢菌、接合菌形成的真菌球相鑒別，主要通過鑒別病原菌明確。基礎疾病和胸部CT的特征性表現對PA的診斷起了至關重要的作用。

ABPA是由曲霉菌定植在支氣管導致變態反應性疾病，包括Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型變態反應，占支氣管哮喘的1%。臨床分為5期，急性期、緩解期、復發加重期、激素依賴期、纖維化期。其特征性的CT表現是以上葉為主的支氣管囊狀或靜脈曲張樣擴張，支氣管管壁增厚和雙軌征，印戒征，由于分泌物痰栓堵塞支氣管可表現為條帶狀、分支狀或牙膏狀、指套樣陰影，多在急性期、復發加重期和激素依賴期明顯［4］。病理上可見支氣管黏液嵌塞，管腔和管壁嗜酸粒細胞炎性細胞浸潤，可見夏科－雷登晶體及以支氣管為中心的壞死性肉芽腫。本組患者4例出現特異性的CT表現，2例出現急性期，2例出現復發加重期。若疾病得不到控制，會發展到纖維化期，本組患者未發現纖維化期。ABPA的支氣管擴張需與普通支氣管擴張相鑒別，普通支氣管擴張多見于下葉，以外周支氣管擴張較多見，而ABPA多累及上葉，且以中心性支氣管擴張為著。普通支氣管擴張的黏液嵌塞多為低密度，而ABPA的密度較高。本組患者1例在急性期確診，CT表現僅為支氣管紋理增多增粗。

IPA多見于血液系統疾病、骨髓移植和艾滋病患者，病死率極高，早期診斷非常重要。肺曲菌病的診斷可分確診、臨床診斷及擬診3個級別，本組患者6例惡性血液系統患者為臨床診斷病例，2例為擬診患者，而其他4例免疫功能正常的患者均通過病理確診。胸部CT是診斷IPA的重要手段，主要表現為楔形實變、多發結節影及小斑片狀影，30% ～60%的患者伴有“暈征”，提示早期IPA，有較高的特異性，其病理是曲霉菌侵襲血管導致的局部出血，是患者引起咳血的原因。一般起病后14天暈癥消失［1］。空氣新月癥是IPA的另一重要的CT表現，主要在IPA的后期出現，但其特異性低于暈癥［5～7］。空氣新月癥需與肺曲菌球病相鑒別，后者一般無免疫抑制。Horger等［6］發現團塊或結節中心的低密度影對IPA的診斷具有相當高的特異性，遲于暈癥，但比空氣新月癥出現早。本組患者發現中心低密度影1例，病理確診。Greene等［8］分析了235例IPA病人的胸部CT表現，發現在94%的病人中有多發小結節，61%的病人存在暈癥，團塊影占30%，楔型實變影占27%，空氣新月癥占10%。本組患者多發小結節伴暈癥占66.7%，4例伴有小片楔型實變占33．3%，團塊影占16．6%，中心低密度影占8．3%，空氣新月癥占8.3%。侵襲性肺曲霉菌病診斷非常困難，尤其在血液系統腫瘤患者中，痰培養陽性率極低，胸部CT的表現是臨床診斷的重要依據。

OATB為少見疾病，目前分類尚不明確，大部分作者也有認為是IPA的亞類，也有認為是ABPA的亞類。其病理改變表現為:曲菌侵襲氣管、支氣管黏膜引起滲出性病變、纖維化，壞死物質增生沉積形成假膜，導致管腔狹窄，嚴重時致管腔完全阻塞［8］。胸部CT的特征性表現為支氣管管腔內新生物突出，導致局部管腔狹窄或完全堵塞，可伴有黏液嵌塞和肺不張［9］。也可表現為氣管壁增厚或團塊影等表現。胸部CT表現在診斷中起一定作用，纖維支氣管鏡下活檢后組織病理檢查是確診該病的最直接有效的方法［10］。本組患者中1例CT發現多處支氣管新生物，2例表現為團塊影，1例團塊影的不均勻強化考慮為曲霉菌侵襲肺血管導致出血。3例患者均在纖維支氣管鏡下發現新生物，均誤診為肺癌，后經組織病理檢查明確。

總而言之，不同類型的肺曲霉菌病具有不同的臨床癥狀、CT影像特點和病理特點，了解這些特點不僅對臨床診斷和分型有指導作用，而且對該病的發展和治療評估都有重要意義。

1 Danner BC，Didilis V，Drge H，et al．Surgical treatment of pulmonary aspergillosis/mycosis in immunocompromised patients［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7(5):771－776

2 Walsh TJ，Anaissie EJ，Denning DW，et al．Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of A-merica［J］．Clin Infect Dis，2008，47(3):327 － 360

3 Bandoh S，Fujita J，Fukunaga Y，et al．Cavitary lung cancer with an aspergilloma－ like shadow［J］．Lung Cancer，1999，26(3):195 －198

4 Agarwal R，Aggarwal AN，Gupta D．High－attenuation mucus in allergic bronchopulmonary aspergillosis:another cause of diffuse highattenuation pulmonary abnormality［J］．AJR Am JRoentgenol，2006，186(3):904

5 Caillot D，Couaillier JF，Bernard A，et al．Increasing volume and changing characteristics of invasive pulmonary aspergillosis on sequential thoraciccomputed tomography scans in patients with neutropenia［J］．JClin Oncol，2001，19:253 －259

6 Horger M，Einsele H，Schumacher U，et al．Invasive pulmonary aspergillosis:frequency and meaning of the“hypodense sign”on unenhanced CT［J］．Br JRadiol，2005，78(932):697 －703

7 李強．阻塞性氣管、支氣管曲菌病［J］．中華內科雜志，2006，45(8):686－688

8 Greene RE，Schlamm HT，Oestmann JW，et al．Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis:clinical significance of the halo sign［J］．Clin Infect Dis，2007，44(3):373 －379

9 Franquet T，Muller NL，Gimenez A，et a1．Spectrum of pulmonary aspegillosis:histologic，clinical，and radiologic findings［J］．Radiographics，2001，21(4):825－837

10 Wu N，Huang Y，Li Q，et al．Isolated invasive Aspergillus tracheobronchitis:a clinical study of 19 cases［J］．Clin Microbiol Infect，2010，16(6):689－695