667例非淋菌性尿道炎患者支原體感染率檢測(cè)與耐藥性分析

張一沙 吳 穎 張 怡 孫愛(ài)華

支原體是引起非淋性尿道炎(non－gonococcal urethritis，NGU)的重要病原體，包括解脲支原體(ureaplasma urealyticum，Uu)和人型支原體(mycoplasma hominis，Mh)，也可引起慢性前列腺炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎以及盆腔炎等泌尿生殖道的其他疾病［1，2］。近年來(lái)，NGU發(fā)病率不斷增高，報(bào)告的病例數(shù)已升至我國(guó)重點(diǎn)防治的8種性傳播疾病的第2位，另由于治療的不規(guī)范，其耐藥性也在不斷增加［1～4］。為了解本地區(qū)支原體感染及其耐藥情況，筆者對(duì)2009年1月～2010年6月于浙江省臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和溫嶺市中醫(yī)院泌尿科和婦產(chǎn)科就診的667例疑為泌尿生殖道感染患者進(jìn)行支原體檢測(cè)，并對(duì)支原體培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

材料與方法

1．臨床資料:2009年1月～2010年6月于浙江省臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和溫嶺市中醫(yī)院泌尿科和婦產(chǎn)科就診的667例疑為泌尿生殖道感染患者，其中女性378例，男性289例，年齡19～63歲，平均年齡41．5歲。臨床表現(xiàn)為女性患者多以陰道分泌物異常或有瘙癢等不適，男性患者多以尿痛、尿道灼熱、尿道癢感或有乳白色黏液樣分泌物，少數(shù)患者可無(wú)癥狀。

2．標(biāo)本采集:女性擴(kuò)陰后，拭去宮頸分泌物，再用新的無(wú)菌棉拭子插人宮頸1～2cm旋轉(zhuǎn)360°后停留30s，取柱狀上皮細(xì)胞;男性患者用無(wú)菌細(xì)小棉拭子緩慢插入尿道2～4cm處，捻轉(zhuǎn)1周并停留30s后取柱狀上皮細(xì)胞標(biāo)本。所有標(biāo)本均立即送檢。

3．方法與原理:(1)試劑:支原體鑒定及藥敏試劑盒IST2由法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)。試劑盒由培養(yǎng)基和試劑條組成。藥敏試劑盒內(nèi)含分別包被有9種抗生素，除原始霉素只有1個(gè)濃度為2mg/L外，其余8種抗生素及其高低濃度分別為:強(qiáng)力霉素(4mg/L、8mg/L)、四環(huán)素(4mg/L、8mg/L)、交沙霉素(2mg/L、8mg/L)、氧氟沙星(1mg/L、4mg/L)、紅霉素(1mg/L、4mg/L)、克拉霉素 (1mg/L、4mg/L)、阿奇霉素(0.12mg/L、4mg/L)、環(huán)丙沙星(1mg/L、2mg/L)。(2)原理:培養(yǎng)基中含有蛋白胨、酵母抽提物、血清、生長(zhǎng)因子等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并加有尿素、精氨酸。在選擇培養(yǎng)基中解脲脲原體和人型支原體分別利用尿素、精氨酸作為代謝底物維持生長(zhǎng)并產(chǎn)堿，產(chǎn)生的堿性物質(zhì)使培養(yǎng)基的pH值升高，培養(yǎng)基中酸堿指示劑酚紅發(fā)生由黃(陰性顏色)到紅(陽(yáng)性顏色)的顏色變化。(3)操作:嚴(yán)格按試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。將棉拭子加入已混合好的尿素－精氨酸肉湯培養(yǎng)基中混勻，然后將培養(yǎng)基肉湯按每孔55μl加入試劑條，最后滴入2滴礦物油覆蓋，放入36℃恒溫箱中培養(yǎng)，24～48h后觀察培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。(4)結(jié)果判斷:Uu和Mh分別培養(yǎng)24h和48h后判斷培養(yǎng)結(jié)果，與生長(zhǎng)對(duì)照孔比較，Uu和(或)Mh鑒定孔由黃色變?yōu)槌壬蚣t色且未見(jiàn)渾濁為陽(yáng)性，表示有Uu和(或)Mh生長(zhǎng)，不變色表示陰性。如果培養(yǎng)基顏色變紅且出現(xiàn)渾濁或沉淀，則需進(jìn)一步確證［用梅里埃A7瓊脂固體培養(yǎng)法，培養(yǎng)24～48h出現(xiàn)特征性的油煎蛋樣菌落和(或)棕黑色海膽樣菌落為Uu和(或)Mh陽(yáng)性］。藥敏結(jié)果判斷，原始霉素只有一個(gè)濃度，不變色為敏感，變紅色為耐藥。其余8種抗生素每種抗生素高、低兩個(gè)濃度各設(shè)一孔，均不變色表示敏感，都變紅色表示耐藥，低濃度孔變紅色，高濃度孔不變色表示中介。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，p＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．支原體感染分布:667例NGU患者泌尿生殖道支原體培養(yǎng)陽(yáng)性315例，檢出率為47．2%，其中378例女性NGU患者檢出支原體感染213例(56.3%)，289例男性NGU患者檢出支原體感染102例(35．3%)，女性支原體感染檢出率明顯高于男性檢出率(χ2=29．1，P ＜0．05)。支原體培養(yǎng)陽(yáng)性患者中Uu單獨(dú)感染251例(37．6%)，Mh單獨(dú)感染13例(1．9%)，Uu+Mh 混合感染 51 例(7．6%)，Uu 單獨(dú)感染明顯高于Mh單獨(dú)感染和Uu+Mh混合感染(χ2=145．3，P ＜0．05)，結(jié)果見(jiàn)表 1。

表1 667例NGU患者泌尿生殖道支原體檢出結(jié)果［n(%)］

2．支原體藥試驗(yàn)結(jié)果:315株支原體對(duì)9種抗生素均有不同程度的耐藥，而且有多重耐藥菌株的檢出。支原體對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率最高(91．1%)，其次為氧氟沙星、四環(huán)素以及紅霉素(耐藥率≥65．7%)，支原體對(duì)強(qiáng)力霉素、原始霉素和交沙霉素敏感率較高(敏感率分別為 96．2%、97．5%和 98．4%)。克拉霉素和阿奇霉素對(duì)Uu較敏感(敏感率分別為71．7%和64．9%)，對(duì)Mh和Uu+Mh混合感染則耐藥性較高(≥69．2%)，Mh是否參與感染與克拉霉素及阿奇霉素耐藥程度相關(guān)(χ2=52．6，48．2，P ＜0．05)，Mh 對(duì)阿奇霉素和克拉霉素等藥物具有較強(qiáng)的抵抗力可能是與Mh不同于Uu的代謝特性有關(guān)，結(jié)果見(jiàn)表1。克拉霉素、阿奇霉素和紅霉素對(duì)Uu的治療效果也不錯(cuò)，但對(duì)Mh或Uu+Mh混合感染者的治療效果較差。

討 論

NGU是主要的性傳播疾病之一，在國(guó)外的發(fā)病率急劇上升，已超過(guò)其他性傳播疾病居首位［5］。近年我國(guó)NGU發(fā)病率不斷增高，報(bào)告的病例數(shù)也已升至我國(guó)重點(diǎn)防治的8種性傳播疾病的第2位［4］。NGU的病因非常復(fù)雜，其中支原體感染是引起NGU的重要原因［2，6］。支原體可以寄居在陰道黏膜并與其他菌群共生，在機(jī)體免疫力低下或黏膜受損的情況下發(fā)展成為致病微生物。Uu和Mh能使陰道黏膜、宮頸充血發(fā)紅，分泌物增多引起陰道炎、宮頸炎等泌尿生殖系統(tǒng)疾病;Uu和Mh感染可致孕婦患生殖道絨毛膜羊膜炎，并由母嬰垂直傳播導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎及新生兒早期死亡，或出生低體重兒、新生兒肺炎、新生兒腦膜炎等。Uu可通過(guò)破壞精子結(jié)構(gòu)、降低精子的活動(dòng)度和減弱其穿卵能力及識(shí)別卵子的能力、影響精子代謝等途徑影響精子活力從而造成男性不育［2，3］。因此及時(shí)對(duì)支原體感染作出診斷并選擇合適的抗生素進(jìn)行治療非常重要［2，4，6］。

我們檢測(cè)了667例疑是NGU患者泌尿生殖道支原體感染情況，結(jié)果檢出率為47．2%(315/667)，其中Uu單獨(dú)感染251例(37．6%)，Mh單獨(dú)感染13例(1．9%)，Uu+Mh 混合感染51 例(7．6%)，表明支原體感染已經(jīng)成為本地區(qū)NGU的主要病因。支原體檢出率47．2%高于浙江省嘉興、紹興等地區(qū)報(bào)道的NGU患者泌尿生殖道支原體感染率為32．9% ～39.7%，低于舟山、寧波等地區(qū)近年國(guó)內(nèi)報(bào)道NGU患者泌尿生殖道支原體感染率53．1% ～59．8%，與許江燕等報(bào)道的杭州市NGU患者泌尿生殖道支原體感染率45．2%基本一致，說(shuō)明不同地區(qū)NGU患者泌尿生殖道支原體感染率有較大差異。在315例感染支原體的NGU中Uu單獨(dú)感染最多251例占79．7%，Mh單獨(dú)感染較少見(jiàn)，在667例NGU患者中僅檢出13例，Uu+Mh混合感染也較少，共51例。在支原體感染引起的NGU中，Uu和Mh感染率統(tǒng)計(jì)結(jié)果有顯著性差異(χ2=145．3，P ＜0．05)。667 例 NGU 患者中，378例為女性，檢出支原體感染213例(56．3%);289例為男性，檢出支原體感染102例(35．3%)，支原體感染檢出率女性明顯高于男性檢出率(χ2=29.1，p＜0．05)。可能與女性生殖道的特殊生理結(jié)構(gòu)，使支原體更容易寄居于女性生殖道;另女性感染者癥狀較男性感染者不明顯，發(fā)現(xiàn)較晚，也易發(fā)生重復(fù)感染有關(guān)。

支原體大小介于細(xì)菌和病毒之間是一類(lèi)缺乏細(xì)胞壁的微生物，由于支原體缺乏細(xì)胞壁導(dǎo)致對(duì)通過(guò)抑制細(xì)胞壁合成達(dá)到抗菌目的的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素不敏感［2］。但對(duì)作用于其核糖體、抑制或影響核糖體蛋白合成的抗生素敏感，故臨床上治療支原體感染常選用抑制蛋白合成的抗生素，包括四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和喹諾酮類(lèi)藥物。紅霉素一度成為支原體治療的首先藥物，但紅霉素對(duì)消除支原體肺炎的癥狀和體征明顯，但消除支原體效果不理想，不能消除肺炎支原體的寄居，且隨著支原體感染的長(zhǎng)期流行及抗生素的濫用，支原體對(duì)原本敏感的紅霉藥物逐漸產(chǎn)生耐藥性［4，6］。四環(huán)素和磺胺類(lèi)抗菌藥物不良反應(yīng)較多，不宜長(zhǎng)時(shí)間用藥。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星耐藥率最高，為91．1%，其次為氧氟沙星、四環(huán)素以及紅霉素，耐藥率分別為 85.4%、79.0%和65．7%。敏感率較高的藥物為強(qiáng)力霉素、交沙霉素和原始霉素，說(shuō)明本地區(qū)對(duì)支原體感染用藥首選強(qiáng)力霉素、交沙霉素和原始霉素。克拉霉素和阿奇霉素對(duì)兩種支原體均有不同程度的耐藥，克拉霉素和阿奇霉素治療Uu單獨(dú)感染NGU患者的敏感性顯著高于Mh單獨(dú)感染或Uu+Mh混合感染，表明Mh是否參與NGU感染與耐藥程度顯著相關(guān)(χ2=52．6，48．2，P ＜0．05)。抗生素的種類(lèi)及感染支原體的種類(lèi)與抗生素治療NGU感染的療效密切相關(guān)，因此對(duì)疑似NGU患者不能單憑經(jīng)驗(yàn)用藥，而應(yīng)該根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，早期、足量用藥，并使療程盡可能縮短，以避免低濃度藥物與支原體長(zhǎng)期接觸，人為造成抗菌藥物壓力，使原來(lái)占優(yōu)勢(shì)的敏感株被抑制或殺滅，誘導(dǎo)或選擇出耐藥菌株。

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