糖尿病腎病合并藥物相關(guān)高鉀血癥1例分析

向倩

北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科，北京 100034

1 病史摘要

患者女，51歲，身高162cm，體重64kg。既往有糖尿病病史10年余，空腹血糖最高可達(dá)19mmol/L。高血壓病史2年余，血壓最高達(dá)180～190/100～110mmHg。反復(fù)眼瞼及雙下肢水腫2年，20余天前加重伴左側(cè)腰部脹痛及憋氣入院。入院時BP195/104mmHg，生化：尿素氮22.7mmol/L，肌酐207.9μmol/L，鉀5.92mmol/L，磷1.90mmol/L，葡萄糖6.25mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白83g/L；24h尿蛋白定量：8.1g/24h；B超示雙腎積水(輕度)。行眼底檢查示糖尿病視網(wǎng)膜病變，逆行腎盂造影排除梗阻性腎損害因素，明確診斷為：糖尿病腎病Ⅳ期，慢性腎臟病3期，2型糖尿病，高血壓病(3級，極高危)，高鉀血癥。患者近期血肌酐增加較快，超聲有雙腎積水，雙下肢水腫，顏面部浮腫，血紅蛋白較低。入院后囑低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病控制飲食，給予降血壓，降糖，糾正貧血、水腫、電解質(zhì)平衡等對癥治療。

入院前患者服用降壓及利尿藥物：阿司匹林腸溶片50mg bid po，硝苯地平緩釋片15mg bid po，替米沙坦40mg bid po，螺內(nèi)酯12mg bid po，氫氯噻嗪50mg bid po，入院后停用硝苯地平、替米沙坦，給予纈沙坦 80mg qd po，氯沙坦5mg qd po 降壓治療；同時給予呋塞米 0.02g bid po，螺內(nèi)酯 20mg bid po利尿降壓、消除水腫；給予阿司匹林腸溶片 100mg qd po預(yù)防血栓形成。

入院第2天，血壓控制不佳195/104mmHg，加用硝苯地平控釋片30mg bid po，卡維地洛12.5mg bid po 控制血壓；醫(yī)師接受藥師建議停用氯沙坦和螺內(nèi)酯。入院第12d血壓141/72mmHg，為進(jìn)一步控制血壓加用復(fù)方利血平片。

入院第17天，患者病情穩(wěn)定出院。出院時雙下肢無水腫，顏面部無水腫，血壓120/75mmHg，尿素氮16.6mmol/L，肌酐163.0μmol/L，鉀4.55mmol/L，磷1.58mmol/L，血紅蛋白103g/L；24h尿蛋白定量3.1g/24h。

該患者因眼瞼及雙下肢水腫加重伴左側(cè)腰部脹痛及憋氣入院，血壓控制不佳(195/104mmHg)，此次入院為進(jìn)一步調(diào)整降壓藥物治療方案[1]。

該患者糖尿病腎病Ⅳ期、慢性腎臟病3期，入院時高血壓、大量蛋白尿，應(yīng)采取三級預(yù)防防止或延緩顯性糖尿病腎病發(fā)展為終末期腎臟病。首選血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類(ARB)藥物。如果上面兩種降壓藥不能將血壓下降達(dá)標(biāo)，則再加雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)，可逐漸加量至中等劑量。如果血壓還不能達(dá)標(biāo)，參考心率選擇下一配伍藥物。心率較快(>70次/min)宜加用β受體阻滯劑或α及β受體阻斷劑；心率偏慢(<70次/min)則應(yīng)將非雙氫吡啶類CCB改為雙氫吡啶類CCB。如果血壓下降仍不滿意，最后只能再加其它降壓藥，包括α受體阻滯劑、中樞性降壓藥及外周血管擴張藥等[2,3]。本患者纈沙坦不能控制血壓時，加用CCB硝苯地平控釋片、α及β受體阻斷劑卡維地洛、復(fù)方利血平片(其中含利血平為腎上腺素能神經(jīng)抑制藥，硫酸雙肼屈嗪為血管擴張藥，氫氯噻嗪則為利尿降壓藥)，藥師認(rèn)為此降壓藥的選擇合理。出院時患者血壓控制至目標(biāo)水平。

2 高鉀血癥的成因及處理

2.1 該患者出現(xiàn)高鉀血癥的原因 根據(jù)隨機對照臨床試驗結(jié)果，ARB具有獨立的腎臟和心臟保護(hù)作用，加用螺內(nèi)酯可使血壓進(jìn)一步輕微下降，并使尿蛋白進(jìn)一步減少約40%，但高鉀血癥相對常見[1]。血清鉀高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。該患者入院時血鉀5.92mmol/L存在高鉀血癥，入院前同時服用替米沙坦和螺內(nèi)酯，在排除其他原因所致高鉀血癥后，最后認(rèn)為是聯(lián)合用藥導(dǎo)致的高鉀血癥。根據(jù)文獻(xiàn)報道，阿司匹林也可能致血鉀升高[4]。

沙坦類藥物通過阻滯血管緊張素受體亞型AT1而達(dá)到充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ引起的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。臨床對照試驗中血鉀升高有4.4%，引起血鉀升高機制未明[5]。螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗藥，可抑制醛固酮的作用，而減少對心血管系統(tǒng)的損害；螺內(nèi)酯亦屬保鉀利尿藥，其干擾醛固酮在腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管皮質(zhì)部對鈉離子重吸收，促進(jìn)鈉和氯離子排出，而產(chǎn)生利尿作用。劑量過大或長期用藥可引起高血鉀癥[6]，故應(yīng)引起高度重視。臨床上ARB 類與螺內(nèi)酯合用療效較好可見報道[6]，但從理論上說兩藥不適合聯(lián)用，可致高血鉀。為慎重起見，盡量避免類似聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)用，應(yīng)加強隨訪并囑定期復(fù)查血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)高鉀或早期高鉀警示表現(xiàn)應(yīng)立即停服，做到安全用藥。若患者因非高血壓急癥入院，其高鉀血癥也許會遺漏而引起不良后果。

該患者入院時口服阿司匹林腸溶片50mg bid，替米沙坦40mg bid，為錯誤的用法用量，正確劑量應(yīng)為：阿司匹林腸溶片100mg qd，替米沙坦80mg qd。錯誤的服用方法可能導(dǎo)致藥物達(dá)不到有效血藥濃度，同時又在體內(nèi)蓄積增加了不良反應(yīng)發(fā)生的概率，這也可能是引起入院時血鉀升高、血壓控制不佳的另一原因。

2.2 高鉀血癥的處理

2.2.1 撤除可能引起血鉀升高的藥物[7]治療藥物引起高血鉀時，首先要撤除可能引起血鉀升高的藥物。該患者停用替米沙坦、螺內(nèi)酯，改用纈沙坦，但因同為ARB類藥物仍需密切監(jiān)測血鉀。該患者在換用藥物后血鉀逐漸降低至正常范圍。

2.2.2 拮抗鉀離子對心臟的抑制作用[8]治療高血鉀時要首先判斷是否有心電圖的異常。如果有心電圖的異常，特別是出現(xiàn)心律失常時，應(yīng)首先給予10%的葡萄糖酸鈣20～30mL靜脈推注，或30～40mL靜脈滴入；鈣劑不能降低血鉀，但可以拮抗鉀離子對心臟的抑制作用。已應(yīng)用洋地黃者，不宜給鈣劑。鈣對心臟的作用幾分鐘起效，可維持1h，因此應(yīng)爭取這段時間盡快降低血清鉀的濃度。該患者心電圖未見異常。

2.2.3 促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移是比較快的降低血鉀方法，可使用25%的葡萄糖2500mL加胰島素(3～4g糖: 1U胰島素)靜脈滴注；酸中毒時也可使用5%碳酸氫鈉100～200mL靜脈滴注。

2.2.4 促進(jìn)鉀的排出，減少鉀的攝入 上述緊急處理，僅能暫時改變鉀的分布，真正降低鉀的負(fù)荷必須促進(jìn)鉀的排出，減少鉀的攝入。因此出現(xiàn)高血鉀時，首先要檢查食物的鉀負(fù)荷及患者是否使用引起高血鉀的藥物(洋地黃過量、ACEI/ARB、非甾體抗炎藥、甲基芐啶片、螺內(nèi)酯、阿米洛利、肝素、氯化琥珀酰膽堿、環(huán)孢素)，必要時停用。腎功能嚴(yán)重受損時，可使用降鉀樹脂(聚苯乙烯磺酸鈉)，必要時應(yīng)急行血液透析[6]。

3 藥師在藥物治療過程中的作用

該患者入院前口服阿司匹林腸溶片50mg bid，替米沙坦40mg bid，藥師提示醫(yī)師用法用量不正確；正確劑量應(yīng)為：阿司匹林腸溶片100mg qd，替米沙坦80mg qd。入院時患者血鉀較高，藥師推測可能與替米沙坦與螺內(nèi)酯合用有關(guān)，建議醫(yī)師停用螺內(nèi)酯；醫(yī)囑中同時開出纈沙坦、氯沙坦，藥師建議同一作用原理的降壓藥物不宜合用，建議停用其中一個； 以上建議醫(yī)師采納。治療過程中藥師參與藥物治療方案的擬訂，并對醫(yī)囑中的藥物開展患者用藥教育，包括藥物的服用方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

該患者入院時存在高鉀血癥，入院后繼續(xù)服用ARB類藥物，同時口服和靜脈給予利尿藥，存在出現(xiàn)高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險，藥師給予密切監(jiān)測。

4 臨床藥師對藥物相關(guān)高鉀血癥進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)

首先，密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)高鉀血癥相關(guān)的癥狀：(1)神經(jīng)肌肉癥狀，細(xì)胞外鉀濃度上升致靜息電位下降，可出現(xiàn)酸痛(下肢最先出現(xiàn)癥狀)、四肢松弛性癱瘓、疲乏無力、腱反射消失、手足、口唇麻木。(2)心血管癥狀，心肌收縮功能降低，心音低鈍，可使心臟停搏于舒張期；出現(xiàn)心率減慢、室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動及心跳停搏。心電圖：血清鉀>6mmol/L時，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；血壓早期升高，晚期降低，出現(xiàn)血管收縮等類缺血癥，皮膚蒼白、濕冷、麻木、酸痛等。其次，注意生化檢查中血鉀等電解質(zhì)水平，同時對醫(yī)師的醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)含鉀或其他可能進(jìn)一步升高血鉀的藥物與醫(yī)師溝通，該患者為降低血壓給予的復(fù)方利血平中含有氯化鉀成分，醫(yī)師認(rèn)為使用復(fù)方利血平進(jìn)一步降低血壓對于控制該患者腎臟病進(jìn)展非常必要。因此藥師對給藥后患者血鉀水平進(jìn)行了密切的監(jiān)測，直至出院時未發(fā)生血鉀升高。

針對患者可能出現(xiàn)血鉀異常進(jìn)行用藥教育：囑咐患者出院2周后復(fù)查生化；出院后注意是否出現(xiàn)四肢酸痛、無力、胸悶等癥狀；堅持每天自行監(jiān)測血壓早晚各1次，了解血壓變化情況；注意飲食，除針對腎病需要低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食外，還需注意不要攝入過多含鉀量高的食物，如香蕉、深色蔬菜(紫菜、海帶等)、花生等。如有不適及時到醫(yī)院就診。

5 討論

慢性腎臟病患者由于腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的減退，易發(fā)生酸堿電解質(zhì)平衡的紊亂，而其中部分患者腎臟病合并高血壓和/或大量蛋白尿，需要應(yīng)用ACEI和ARB類藥物治療，有的給藥劑量較大，因此發(fā)生血鉀升高的風(fēng)險增加。同時值得注意的是腎臟病患者常因水腫需要應(yīng)用利尿藥，此時藥師應(yīng)密切監(jiān)測尿量、電解質(zhì)水平，如應(yīng)用螺內(nèi)酯需注意可能出現(xiàn)高血鉀，如果應(yīng)用袢利尿劑呋塞米則需要監(jiān)測出現(xiàn)低鉀血癥的可能。對于合并心功能不全的患者血鉀的監(jiān)測尤為重要。一旦發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)的血鉀異常，則應(yīng)立刻提醒醫(yī)師停用該藥物或換用其他藥物治療。同時本病例出現(xiàn)高鉀血癥可能也與藥物錯誤的用法用量相關(guān)，因此臨床藥師對患者進(jìn)行用藥教育十分必要，對于藥物發(fā)揮應(yīng)有的藥效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要的作用。

[1]王海燕.腎臟病臨床概覽[M]. 1版.北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部出版社,2010:292.

[2]諶貽璞,ACEI與ARB腎臟保護(hù)作用研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2007,9(2):122-125.

[3]諶貽璞，慢性腎臟病高血壓的治療目標(biāo)及藥物應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,22(11): 726-729.

[4]王海燕.腎臟病臨床概覽[M]. 1版.北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部出版社,2010:57.

[5]王偉.纈沙坦的藥理學(xué)特點與臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2005,21(8):520-521.

[6]黃震華.選擇性醛甾(固)酮拮抗藥在高血壓治療中的應(yīng)用[J].中國新藥與臨床雜志, 2006, 25(2):136-137.

[7]易祥明.急慢性腎衰竭并高鉀血癥80 例治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010, 6(48):148-149.

[8]林夏陽.慢性腎功能衰竭合并高鉀血癥的臨床分析[J].臨床合理用藥,2009,2(17):9.