膽囊出血致血栓栓塞并發(fā)急性胰腺炎

楊 飏 王新仁 江西省豐城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 331100

膽道感染、膽石病等膽道疾病常可引起膽道出血，而膽道疾病也是急性胰腺炎的常見病因。膽道出血形成血栓導(dǎo)致膽總管阻塞，引起急性胰腺炎的病例卻不多見。本文報(bào)告1例如下。

1 病例介紹

患者，男，46歲，因持續(xù)性上腹部刀割樣疼痛6d入院。患者于2012年2月9日飲酒后出現(xiàn)上腹部疼痛，劍突下為主，呈持續(xù)性刀割樣痛，陣發(fā)性加劇，有腹脹，無腹瀉，有惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，有發(fā)熱，無嘔血。外院就診考慮膽管結(jié)石，急性胰腺炎。給予藥物治療后腹痛有所緩解（具體用藥不詳）。為進(jìn)一步治療入住我院。患者發(fā)病以來尿色黃，有排氣無排便。體檢：體溫37.6℃，脈搏86次／min，呼吸21次／min，血壓140／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神志清楚，查體合作，皮膚鞏膜黃染，腹部平軟，上腹部有壓痛，無反跳痛，腹部無包塊，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。入院時(shí)血常規(guī)：白細(xì)胞10.3×109／L、血小板120× 109／L；生化示：總膽紅素222.4μmol／L，直接膽紅素173.76μmol／L，總膽汁酸141.32μmol／L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶15IU／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶148IU／L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶369U／L，血淀粉酶104U／L，甘油三酯3.14mmol／L，鉀3.48mmol／L。行MRCP見膽囊內(nèi)致密影，疑為出血（已較明顯吸收），膽囊體積偏大，膽總管下段輕度梗阻（可能為血塊阻塞所致），未見明確結(jié)石影，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行ERCP檢查。根據(jù)目前病情暫行非手術(shù)治療，給予哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶抗炎，還原型谷胱甘肽、肝水解肽護(hù)肝，奧美拉唑抑酸，奧曲肽、烏司他丁抑制胰腺分泌，血塞通活血等治療，口服黃疸茵陳顆粒退黃后，腹痛緩解，飲食正常，黃疸逐漸減退。出院時(shí)總膽紅素75.85μmol／L、直接膽紅素61.5μmol／L，患者于2012年2月16日好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

膽道出血又稱膽血癥（hemobilia），是膽道疾病和膽道手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是上消化道出血的常見原因。膽道出血可發(fā)生于膽道感染、膽石壓迫、手術(shù)后或外傷后以及肝膽系統(tǒng)腫瘤和血管性疾病的患者，但膽道感染是最常見原因。膽管和膽囊黏膜糜爛，出血量一般較少，膽道大出血的典型臨床表現(xiàn)為：劇烈上腹部絞痛；畏寒發(fā)熱，黃疸；嘔血，便血；未作膽腸內(nèi)引流而Oddi括約肌功能完整者，膽道出血可自行停止［1］。膽道疾病是急性胰腺炎最常見的病因，急性胰腺炎常伴有膽道系統(tǒng)疾病包括膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等，急性胰腺炎與膽道疾病關(guān)系密切，多用共同通道假說來解釋，解剖上約80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，但引起胰腺炎的機(jī)制仍不清楚［2］。考慮患者為膽囊炎癥引起的膽囊黏膜糜爛出血，出血量少、無嘔血、自述解少量黑便，但未行大便化驗(yàn)。出血后形成的血栓導(dǎo)致膽總管阻塞，引起了急性胰腺炎及腹痛、黃疸、嘔吐、腹脹等一系列臨床癥狀。

給予禁食，胃腸減壓，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑抑酸，抗感染，奧曲肽抑制胰酶分泌，降低Oddi括約肌痙攣、減輕腹痛，烏司他丁抑制胰蛋白酶等各種胰酶分泌及補(bǔ)液支持等治療后腹痛緩解，血尿淀粉酶正常。早期非手術(shù)治療對于消除水腫、松弛Oddi括約肌、解除共同通道的梗阻非常有利［3］。血栓形成后有三種結(jié)果：溶解吸收、機(jī)化和再通、鈣化。患者黃疸雖逐漸減退，但病程長，過程緩慢，考慮為血栓機(jī)化和逐漸再通的過程。患者確診病因?yàn)檠ㄗ枞螅o予血塞通活血，其余按胰腺炎常規(guī)治療方法，未行溶栓和血栓取出術(shù)，療效尚佳，好轉(zhuǎn)出院。

臨床上膽囊出血后血栓引起胰腺炎的情況較為少見。本例提示，臨床醫(yī)生在診治有腹痛、黃疸、嘔吐、膽囊炎、胰腺炎的患者時(shí)應(yīng)注意嘔吐物及大便顏色和潛血化驗(yàn)，同時(shí)行彩超、CT、MRI等檢查，這為及時(shí)和正確作出膽囊出血血栓的診斷很有幫助，更有助于及時(shí)進(jìn)行正確治療，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］ 吳在德.外科學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：584.

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：487.

［3］ 張國軍.急性膽囊炎合并胰腺炎32例診治體會(huì)〔J〕.新疆醫(yī)學(xué)，2007，37（4）：126－127.