胃癌根治術后再手術的認識

季加孚 季 鑫

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球病死率高居惡性腫瘤第2位［1］。根治胃癌的唯一手段是進行原發灶的切除聯合淋巴結清掃。隨著手術技巧、麻醉技術、抗感染治療和營養支持水平的提高，胃癌患者的生存率有所上升。但是，胃癌根治手術仍存在一些嚴重的并發癥、甚至導致術后死亡的情況。西方國家報道，胃癌行腫瘤切除聯合D2淋巴結清掃后，術后并發癥發生率為35% ～46%，術后病死率4% ～16%，胃癌手術主要的并發癥包括腹腔感染、腹腔出血、吻合口瘺、腸梗阻和手術切口裂開等，出現并發癥后需要再次手術的概率為 2．8% ～10．0%［2～6］。

一、胃癌根治術后的并發癥和再手術的原因

胃癌根治術后出現并發癥及再手術，對于患者和醫生來說，都是不愿意看到的。再手術不但影響患者生活質量，還會影響患者生存期。而且由短期并發癥導致的再手術，術后患者病死率較高。胃切除聯合D2淋巴結清掃已經成為進展期胃癌的標準根治術式，在全球范圍內已經得到廣泛認可。胃癌根治術是一個相對比較復雜的手術方式。我們要在規范手術方式的同時，盡量減少并發癥和再手術的概率，從而有效的延長患者生存期。有文獻報道，外科醫生的經驗在減少并發癥和再手術方面起著重要作用［7，8］。經驗豐富的胃腸腫瘤專科醫生、腫瘤專科醫院在治療胃癌的過程中，可以有效地降低胃癌根治術的手術風險和再手術概率［9，10］。

出血是胃癌根治術后常見的并發癥。多數患者即使出現術后出血，出血量也不大，可以通過保守治療使出血停止。如果出現術后大量出血，則需要醫生進行快速、準確的診斷，及時給予患者合理有效的治療。有文獻報道，胃癌術后出現大出血，需要再手術治療的概率為0．3% ～10．0%，再次手術后病死率高達17% ～75%［11，12］。胃癌術后出血主要分為腹腔內出血和消化道出血。腹腔內出血主要表現為關腹或術后不久即發生引流管及引流管周圍出血，常因為術中血管結扎不牢，線結脫落，或術中創面較大，止血不徹底所致，應引起足夠重視，保證引流通暢，注意患者血壓脈搏情況，給予止血藥物。如果患者血壓脈搏趨于平穩，引流出血量不多，色淺且逐漸減少，常常可以經過保守治療后得以控制。如果患者出血量多，血色鮮紅，常多為動脈出血，應當機立斷，采取積極措施。手術方式為開腹尋找出血點，給予結扎或縫扎，大面積滲血要用醫用膠涂抹噴灑止血。消化道出血主要包括殘胃及吻合口出血。我們可通過觀察胃管得以診斷，胃管內常在24h內有大量新鮮血引出，或伴有嘔血，血壓、脈搏變化。出血量不大，可用冰鹽水加腎上腺素洗胃，也可自胃管注入凝血酶、云南白藥等止血藥物，如不見好轉，應考慮手術治療，加固吻合口縫線，分別查找小彎側及吻合口處出血點，予以止血。雖然術后出血很可怕，但是大多數的術后出血是可以避免的，這就要求外科醫生在手術過程中手術操作要輕柔，注意保護血管，不要過分牽拉或損傷血管，同時充分止血、仔細結扎血管。在進行淋巴結清掃時，要精確、細致。因此，外科醫生加強自身手術技能和熟練程度，才能降低術后出血的風險。

腹腔膿腫也是常見的術后并發癥之一。出現腹腔膿腫的原因很多，主要包括吻合口瘺、腹腔感染等。腹腔膿腫的臨床表現也各不相同，根據膿腫的位置，會有不同的表現。但是，這些不同的臨床表現也存在一些共性幫助我們判斷腹腔膿腫的診斷。大多數腹腔膿腫會有腹痛，麻痹性腸梗阻或者腹膜炎的表現。當懷疑腹腔膿腫時，我們可以通過腹部超聲或者CT來進行檢查。對于吻合口瘺引起的腹腔膿腫，在全身抗感染治療的同時，充分引流消化液;如果引流不暢，需要考慮進行再次手術，進行吻合口瘺修補或腸管切除，并重新放置腹腔引流管。對于腹腔感染引起的腹腔膿腫，要查明感染原因，控制感染。首先進行病因治療，同時對膿腫進行充分引流。總之，對于已經出現膿腫的情況，必需通過非手術或者手術方式積極進行引流。

胃癌根治術后，約有95%的患者會出現腹腔粘連，嚴重者會引起腸梗阻。文獻報道，胃癌根治術后出現腸梗阻的概率很高，出現腸梗阻后可以通過開腹探查粘連松解來解除消化道梗阻的情況。但是，開腹探查術后仍然可能再次出現的腹腔粘連甚至腸梗阻。最近，韓國一個醫療中心曾報道通過腹部小切口和盡量縮短手術時間，來減少術后腹腔粘連和腸梗阻的發生率。如果一旦出現術后腸梗阻，通過腹腔鏡粘連松解術來解除梗阻，是一種安全有效的手術選擇，同時有可能會降低再次腹腔粘連的發生率［13，14］。

二、胃癌根治術后再手術的評估、指征和時機

胃癌術后再次手術要根據病人的一般情況、手術復雜程度以及手術存在的風險等因素進行綜合評估。臨床醫生要對病情有全面的認識和分析，并要求麻醉科、重癥監護室醫生共同參與治療方案制定，快速、合理的進行病情判斷，進行有效的治療。

胃癌根治術后再次手術指征有的十分明確，容易達成共識。更多的情況是指征不甚明確，病情反復遷延，再次手術能否解決問題，是否引起新的并發癥等問題還存在爭議。我們認為再次手術指征應遵循以下原則:①近期手術后出現威脅生命的并發癥，如活動性出血、有明確感染灶且引流不通暢、機械性腸梗阻等。過久的等待會錯失手術良機，要果斷進行手術探查;②遠期再次手術的指征則取決于可能獲得的治療效果和風險之間的權衡。如胃癌根治術后傾倒綜合征多數經保守治療可緩解，有的在較長時間之后可消失，因而再次手術要慎重。對于胃癌復發病人，腫瘤尚可切除且效果較好，則應積極再次手術，若已趨于晚期，無法達到預期療效，則宜行姑息手術甚至保守治療;③多次再次手術病死率較高，因而術前診斷必須明確。如果病情確實需要，再次手術仍然是必要的，且是有成效的;④年齡和伴發疾病不能成為再次手術的禁忌證。不少老年病人常合并有心、肝、肺、腎的功能不全，且已承受了首次手術的打擊，但如果有必要，及時再次手術可阻止病情的進一步惡化。

胃癌根治術后再次手術的時機確定:對威脅生命的并發癥如活動性出血、急性彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻等須急診手術。若非危及生命，應在充分術前準備后，爭取以最小的創傷解決問題。對遠期再手術病人，若有器官功能不全，宜先經內科糾正后，再考慮手術，最低限度地降低手術風險。對復發患者一旦診斷明確，應根據具體情況，如能進行根治切除，則積極準備再次手術。

三、防止胃癌根治術后再次手術的建議

1．加強手術者的責任心:手術醫生對于手術的成敗是起關鍵作用的。胃癌根治手術的復雜性和特殊性要求手術醫生必需熟練掌握腹腔解剖結構、血管位置和淋巴結分布。在手術過程中，動作要輕柔，盡量減少翻動胃的次數，淋巴結清掃要精確、徹底，手術完成后必需仔細檢查吻合口情況，腸管活性，有無出血等情況。并且要規范手術流程，嚴格按照規范的手術步驟進行操作。

2．徹底的病灶清除:腫瘤的規范性根治手術是防止再次手術的要點。規范性的胃癌根治術，D2淋巴結清掃是防止胃癌復發的關鍵。

3．術式的最佳選擇:合理的術式選擇可以有效地預防再次手術。胃癌根治術切除胃的范圍有全胃切除，遠端胃部分切除，近端胃部分;消化道重建方式主要包括畢Ⅰ式、畢Ⅱ式吻合、Roux－Y吻合、間置空腸術等吻合方法。要根據腫瘤的大小、位置，以及腸管的長短、管徑進行綜合評估，制定最佳的手術方式。保證在根治性切除腫瘤的基礎上，使吻合口基本沒有張力，并盡量降低手術風險，提高患者術后生活質量。

4．圍手術期的治療:手術的創傷打擊可以導致病人感染加重、多器官功能受損。尤其對高齡病人、營養不良合并感染者更是如此。因此，圍手術期有效地使用抗生素、糾正營養不良、恢復器官的功能是保證手術成功和預防再次手術的有力措施。

總之，應重視對胃癌手術后再次手術的認識，使外科醫生有足夠的判斷力、智慧和臨床經驗去面對再次手術。

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