肱骨髁間骨折的治療進展

秦 暉 安智全 姜朝來

肱骨遠端骨折占成人全身骨折的2%，肘關節骨折的30%，其中約一半為肱骨髁間骨折，是肘部外傷中最為復雜的關節內骨折［1，2］。在流行病學上發病集中在兩個人群:12～19歲的青年男性，往往由高能量損傷引起。80歲以上的老年女性，低能量損傷即可造成此類骨折。此類骨折治療的目的是通過治療干預，獲得無痛、功能滿意的肘關節。然而肱骨髁間骨折治療難度大，預后欠佳。針對不同的骨折類型、骨的質量，治療方式多樣，現將治療的進展予以綜述。

一、骨折分型

AO分型［3］，肱骨髁間骨折屬于完全關節內骨折，分型C型。根據骨折累及肱骨遠端關節面及肱骨干骺端的復雜程度，進一步將其分為C1型(關節內簡單骨折、干骺端簡單骨折)、C2型(關節內簡單骨折、干骺端復雜骨折)、C3型(關節內復雜骨折、干骺端可簡單可復雜)。這種分型簡單、便于記錄及交流，可以指導手術及評價愈后。是臨床上最為常用的分型。不足之處是不能反映骨折塊大小、形狀及骨折線的走形，在評估手術難度時有一定局限。

Mehne分型，按照骨折線的走形及骨折塊的大小將肱骨髁間骨折分為高T型、低T型、H型、Y型、內λ型及外λ型。這種分型較為復雜，著重對骨折形態的描述，能很好評價骨折線位置及骨折粉碎程度，在指導治療方面很有幫助，臨床上較為常用［4］。

二、保守治療

40年前，保守治療是此類骨折的主導方法。但是保守治療造成嚴重的肘關節僵硬，活動時伴有明顯的疼痛，僅能恢復極少部分肘關節功能［5］。隨著治療方式的改進及現代固定器械的發明，越來越多的患者選擇手術治療。目前保守治療僅限于功能要求低、合并嚴重的內科疾病而不能耐受手術或者上肢已無功能的患者［1］。

三、手術治療

針對骨折的類型、患者的年齡、骨的質量等等，治療上可分為:外固定支架固定;切開復位內固定;關節置換。

1．外固定支架固定:外固定支架不能用來單獨治療肱骨髁間骨折，但是可以為不夠堅強的內固定提供額外的穩定，防止骨折在術后早期肘關節功能鍛煉時發生移位［6，7］。Deuel等［8］在其研究中證明，外固定支架可以增加內固定的穩定性。

2．切開復位內固定:對骨折進行切開復位內固定需要達到下述要求:維持關節面的平整，保持肱骨髁原有的寬度，維持足夠的活動度和穩定性，以保證肘關節早期的功能鍛煉來獲取良好的功能［9］。(1)手術入路:手術的皮膚切口多為肘后正中切口，在深筋膜表面向兩側游離皮瓣。進一步的暴露有多種選擇。主要有以下3種:①經尺骨鷹嘴截骨入路;②經肱三頭肌兩側入路;③縱劈肱三頭肌入路。研究發現對于肱骨遠端關節面的顯露分別為57%、46%、35%［10］。經尺骨鷹嘴截骨入路的優點是對肱骨遠端關節面的充分暴露，可以適應所有類型的肱骨髁間骨折［1，2，11］。缺點是人為造成尺骨鷹嘴關節內骨折，有發生創傷性關節炎、骨折延遲愈合或不愈合及固定物突出的風險［12］。經肱三頭肌兩側入路及縱劈肱三頭肌入路因為提供關節面的暴露有限，不適合C3型骨折。但是避免了尺骨鷹嘴截骨的并發癥。(2)固定方式及內固定的選擇:能夠達到堅強固定、術后早期活動要求的固定方式主要有以下兩種:①AO推薦的垂直鋼板固定;②雙側平行鋼板固定。AO推薦的垂直鋼板固定要求固定時用2塊鋼板塑形后一塊置于肱骨內側柱內緣，一塊置于外側柱后面，2塊鋼板所在平面垂直。這項技術已經廣泛運用，并取得良好的臨床效果［13］。在生物力學的測試中，垂直鋼板的力學性能明顯強于背側同平面放置鋼板［14］。雙側平行鋼板固定，鋼板分別放于內、外側柱的相對緣，并非真正的平行，而是相互約成 160°。固定時要求［15，16］:①每枚螺釘必須通過鋼板;②每枚螺釘必須固定l塊對側骨塊，而該骨塊同時為對側鋼板所固定;③遠端碎骨塊必須應用足夠數量的螺釘充分固定;④每枚螺釘在可允許范圍內盡可能長;⑤每枚螺釘盡可能固定更多的骨折塊;⑥遠端螺釘應相互交鎖，以創建一個成角穩定結構，整合雙柱鋼板固定技術;⑦鋼板應在雙柱的肱骨髁上水平加壓固定;⑧鋼板應具備足夠的強度，以確保骨折愈合前不發生斷裂和彎曲。O'Driscoll［16］報道使用平行鋼板獲得良好的手術效果。垂直鋼板與平行鋼板固定的生物力學效果比較結果比較混亂。Arnander等［17］通過實驗得出，平行鋼板在抵抗失狀面彎曲應力方面有更好的生物力學效應。Schwartz等［18］報道兩者間強度相似。到目前為止，兩者間尚缺乏大樣本的臨床效果的比較。雖然對于垂直和平行放置鋼板孰優孰劣的爭論尚未有結論，但是文獻支持雙柱鋼板堅強固定［19］。有限接觸加壓鋼板、3．5mm重建鋼板均可以提供固定的穩定性。然而1/3管型鋼板因為強度較差、容易折斷，現在已經不再被推薦使用［15，16］。鎖定鋼板已經開始使用到肱骨髁間骨折，理論上它可以對遠端骨快提供更好的固定效果，尤其適用于骨質疏松的患者。Korner等［14］在生物力學實驗上證明了鎖定鋼板可以提供更好抗屈伸、抗扭轉硬度。但是鎖定鋼板在螺釘方向上的限定限制了它在一些復雜骨折中的使用。新一代多軸鎖定鋼板或許可以解決這個問題［1］。

手術注意事項:骨折復位的標準:①恢復肱骨遠端三角形的完整性及關節軟骨的平整;②恢復鷹嘴窩、冠狀窩、橈骨窩的解剖形狀;③恢復肱骨遠端的前傾角［9］。復位、固定時的順序:①復位髁間骨折，恢復關節面的完整性并用克氏針臨時固定，將復雜的髁間骨折變為簡單的髁上骨折［2］。此時可以用拉力螺釘固定髁間骨折，但是要留下空間，避免影響后面的鋼板固定;②將已經復位的關節面骨塊與髁上骨折進行復位并用克氏針固定;③按照內、外側柱塑性鋼板，使之貼服于骨面，將其遠側與髁間骨折塊固定。使關節面骨快與內外側鋼板成一整體;④將鋼板與骨折近端固定。此時若干骺端存在明顯的缺損，可以將肱骨短縮，并加壓固定;或者行自體骨移植、橋接固定。注意當髁間粉碎，而相對髁上完整時，可以先將遠端骨塊與近端復位固定，以便提供復位的解剖標志。在固定髁間粉碎骨折時，髁間不能用拉力螺釘固定，否則會使滑車的寬度窄縮，影響關節的匹配。

術中注意對尺神經保護。是否需要常規前置尺神經，目前沒有定論。缺乏常規前置尺神經與選擇性前置尺神經的對比研究［2］。但是多數醫生認為前置尺神經可以避免與內置物的摩擦引起的損害［1］。但在Vazquez的研究中，發現前置尺神經并不能減少尺神經的損傷。

術后鍛煉:眾多研究證明:術后肘關節伸屈鍛煉越早，肘關節功能越好［2］。當骨折固定不夠穩定時，可以短期的給予制動。但是當制動超過3周，肘關節的功能恢復明顯下降。在Pajarinen研究中，術后制動小于3周的患者，肘關節功能的優良率為100%。術后制動超過3周，優良率僅為33%。

3．關節置換:當無法重建肱骨遠端的關節面、無法獲得堅強的固定時，關節置換就應該被考慮。關節置換治療肱骨髁間骨折的適應證包括:①肱骨髁間骨折C3型，關節面損毀嚴重，無法復位并行內固定;②老年患者，骨質疏松明顯，內同定不能獲得滿意的強度;③內固定失敗。禁忌證包括:①肘關節近期感染;②軟組織損傷伴有大量的骨和軟組織缺損［2］。

Garcia通過對19名因肱骨髁間骨折而行全肘關節置換的患者進行術后平均3年隨訪，其中68%的患者無肘關節疼痛;94%的患者滿意手術效果;無假體的松動;肘關節伸屈活動度平均24°～125°;平均Mayo肘關節評分93。得出結論:全肘關節置換對于治療肱骨髁間骨折效果滿意。Frankle等對24例65歲以上的肱骨髁間骨折患者的治療進行了回顧性對照研究，其中12例行全肘關節置換，12例行切開復位內固定。平均隨訪57個月。結果內固定組優4例、良4例、可1例、差3例;關節置換組優11例、良1例。得出結論:肘關節置換適合于老年的肱骨髁間骨折患者。Kamineni和Money研究一組43例平均隨訪年限為7年的患者，其中65%的患者沒有并發癥;29%的患者有1項并發癥;6%有2項并發癥。5例需要關節翻修，其中3例因為假體松動;2例因為假體周圍骨折。

目前認為全肘關節置換適用于年齡超過65歲、存在骨折疏松、骨折粉碎難以重建的患者［1，2］。但是對于年輕、功能要求高患者，因為存在假體松動等影響假體適用壽命，半肘關節成形術可能是更好的選擇。

肱骨髁間骨折因其復雜的解剖結構、嚴重的骨折粉碎程度，是骨科治療的難點之一。非手術治療僅適合于功能要求低、合并嚴重的內科疾病不能耐受手術或者上肢已無功能的患者，且往往伴有功能受限。切開復位內固定術是肱骨髁間骨折的首先治療方式。AO雙鋼板及平行鋼板可以為大多數骨折提供穩定的固定，可以術后早期活動，取得良好效果。對于高齡、骨質疏松嚴重、嚴重粉碎的髁間骨折患者，全肘關節置換術不失為一種有效的治療方法。

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