腸內營養支持治療在胃切除術后的應用

龍紹明

祥云縣人民醫院，云南大理 672100

機體正常營養代謝是維持生命活動的重要保證，由于胃大部切除或全切除術后，患者消化功能減弱，代謝紊亂，如何確?；颊邫C體營養狀況是維持患者內環境穩態以及降低死亡率的關鍵。傳統的臨床營養支持治療多采用全腸外營養 （Total Parenteral Nutrition，TPN），但其不能刺激腸胃蠕動，減弱腸道分泌功能且并發癥較多。 因此， 現代臨床多選用腸內營養 （Enteral Nutrition，EN）作為腸道功能正?；虿糠终５奈盖谐g后患者首選營養支持方法[1]。 該文選擇2007年1月—2012年1月該院普外科胃癌全胃切除術后患者87 例， 分別采用以上兩種營養支持方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院胃切除術后患者87 例，進行回顧性研究，將進行早期場內營養患者45 例和全腸外營養患者42 例分別分為E 組和T組。其中年齡最低者為32 歲，最高68 歲，平均年齡55.3 歲。該組患者符合以下條件： ①均進行全胃切除術， 術后病理確診為胃癌；②排除嚴重心腦血管疾病；③手術前未接受抗腫瘤治療。

1.2 治療方法

1.2.1 手術及置管方法 全胃切除后，進行食管—空腸Roux-en-Y 吻合，遠端全胃切除術后，縫合關閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10～15 cm 處切開空腸，將食管與遠端空腸吻合，于吻合口下45～60 cm 空腸與空腸近端吻合。 E 組于術中送空腸營養管至空腸吻合口遠端，T 組于頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺進行周圍靜脈輸注。 術后兩組患者使用同類抗生素1 周。

1.2.2 營養支持方式 E 組患者術后12 h，經胃腸營養導管注入500 mL 生理鹽水，判斷導管狀況并觀察患者腸胃適應狀況，排除腹瀉、腹脹、惡心等癥狀。 自第2 天起使用腸內營養制劑，初次使用以50 mL/h 速度輸入，每8～12 h 后逐漸加快速度，3～4 d 后速度為100 mL/h，1 d 總液體量為2 000 mL。 T 組患者開通靜脈營養，使用全營養混合液，溶液中加入正規胰島素，胰島素與葡萄糖比例為1U：8～10 g。 4～7 d 后恢復正常飲食。

1.3 統計方法

所有資料采用SPSS17.0 軟件進行統計處理，行t 檢驗。

2 結果

兩組患者術后通氣時間比較，E 組為（54.4±17.9）h，T 組為（71.3±18.4）h。 如表1，術后E 組患者體重、血清白蛋白、前蛋白、轉鐵蛋白量均高于T 組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。 如表2，術后E 組患者肝功能情況明顯好于T 組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后體重與血清蛋白含量比較（±s）

表1 兩組患者治療前后體重與血清蛋白含量比較（±s）

組別 時間例數體重（kg）白蛋白（g/L）前蛋白（g/L） 轉鐵蛋白（g/L）E 組 手術前手術后T 組 手術前手術后45 45 42 42 60.10±4.30 53.40±5.70 59.30±4.90 50.20±2.10 38.40±5.90 34.30±3.20 38.20±5.50 31.40±2.80 0.26±0.03 0.22±0.04 0.25±0.05 0.21±0.02 2.61±0.35 2.18±0.23 2.60±0.40 2.18±0.17

表2 兩組患者治療前后肝功能指標（±s）

表2 兩組患者治療前后肝功能指標（±s）

組別 時間例數 總膽紅素（umol/L）谷草轉氨酶（U/L）谷丙轉氨酶（U/L）E 組 手術前手術后T 組 手術前手術后45 45 42 42 14.50±4.70 13.80±5.30 15.10±4.90 27.90±5.60 28.10±13.50 54.50±22.60 27.70±15.80 68.40±26.70 24.60±17.30 51.70±24.30 25.10±18.00 64.60±23.90

3 討論

現代臨床醫學研究表明，TPN 并發癥較多， 主要為技術性、代謝性以及感染性三大類問題。 技術性、感染性問題主要與操作人員操作規范性和熟練度相關，提高操作人員素質在一定程度上可以減少此兩種并發癥發生概率。 但代謝并發癥卻難以干預。由于長期采用TPN，導致患者腸道粘膜萎縮、功能降低。 膽囊缺乏膽囊收縮素等其他腸激素刺激，造成前者分泌、濃縮、釋放膽汁功能減弱，膽囊內膽結石形成。 膽汁淤積使得肝功能受影響，膽紅素、轉氨酶升高，甚至刺激肝臟細胞，嚴重損害功能[2]。 同時缺少食物刺激，小腸蠕動以及吸收功能降低，屏障作用減弱，腸道細菌以為并發感染，引發膿毒血癥甚至多器官功能衰竭。胃癌全胃切除術后患者由于自身免疫力和消化功能受到嚴重破壞，對于營養要求以及內環境穩態較高[3]。 但TPN 可能造成糖代謝紊亂以及電解質紊亂，主要是由于營養液中外源性葡萄糖和胰島素的引入可能造成低血糖和高血糖的發生，嚴重高血糖可能導致酮癥酸中毒或高滲性昏迷。且由于葡萄糖超負荷可能使得肝細胞脂肪性變。同時缺乏微量元素和必須脂肪酸導致內環境穩態改變。 相對而言，EN 可以刺激腸黏膜細胞分泌，直接從腸內容物中吸取足夠的營養物質， 維持腸粘膜屏障穩定，減少腸道損害，同時讓已受損的胃腸和其他器官盡快獲得修復重生，為胃運動技能提早恢復與適應術后新的狀態，創造了良好條件[4]。 EN 營養液各種微量元素及必需氨基酸豐富，通過腸道吸收增加吸收率能較好地防治營養不良的發生。

該研究表明，E 組患者較T 組患者更早實現術后腸道通氣，且恢復情況較好。主要原因可能是EN 營養液刺激腸道粘膜分泌細胞[5]，并激活相應腸道內分泌系統，加速促胰液素、促膽囊收縮素等分泌，維持膽囊、肝臟、胰腺等消化腺功能，改善肝細胞缺血缺氧情況。 同時維持腸道菌群生長，防止其移位，降低腸源性感染可能[6]。

總之，對于腸道功能不完全損害的全胃切除患者應盡量使用腸內營養，既維護腸道穩態，降低肝臟功能損害，又促進營養代謝，可作為營養支持首選。

[1] 陳允鋒.早期腸內營養對胃癌行全胃切除術后肝功能的影響[J].海南醫學,2009,20(9):182-184.

[2] Gur AS, Atahan K, Aladag I, et al.The efficacy of Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002) to decide on the nutritional support in general surgery patients [J].Bratisl Lek Listy, 2009, 110(5): 290- 291.

[3] Wu GH, Zhang YW, Pan HT, et al.A randomized controlled trial of postoperative artificial nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer [J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2007, 10(6): 546-549.

[4] Carter J, Szabo R, Sim WW, et al.Fast track surgery: a clinical audit [J].Aust NZJ Obstet Gynaecol, 2010, 50 (2):159-163.

[5] 盧文中,李與勇,謝文賢.腸內營養支持對全胃切除術后患者的影響研究[J].河北醫學,2008,14(6):659-661

[6] Mazaki T, Ebisawa K.Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature [J].J Gastrointest Surg,2008,12(4):739-755.