甲狀腺手術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)的臨床分析

王 瑜 富曉敏 山西省大同市第二人民醫(yī)院普外科 037005； 山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)引起聲音嘶啞、術(shù)后能代償恢復(fù)發(fā)音，但不能恢復(fù)原有音色；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可致失音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。通過對(duì)我院甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后情況進(jìn)行觀察、研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2009年3月－2012年3月收住的240例甲狀腺患者資料，其中男51例，女189例，年齡31～73歲，平均年齡46.5歲，甲狀腺功能亢進(jìn)7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫135例，甲狀腺瘤62例，甲狀腺癌36例。術(shù)前常規(guī)測(cè)甲狀腺病灶、頸部彩超、喉鏡、氣管X－ray等檢查，所有患者均在知情同意情況下，依治療方法不同分為A、B兩組。

1.2 方法

1.2.1 A組采用氣管插管全麻下施行手術(shù)，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)。方法為先分離甲狀腺懸韌帶，在切近腺體一端進(jìn)行切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺上極分離，緊貼著甲狀腺腺體切斷上動(dòng)脈，在近段進(jìn)行雙重結(jié)扎，游離上極后將側(cè)葉和下極分離，然后再將下極和側(cè)葉向內(nèi)、向上翻轉(zhuǎn)，從而在側(cè)葉的背面探尋甲狀腺下動(dòng)脈。探尋下動(dòng)脈深面，沿著氣管食管溝從淺向深分離，在發(fā)現(xiàn)銀灰色線狀組織，沿著環(huán)甲膜入喉的地方確定喉返神經(jīng)。在貼近甲狀腺腺體處切斷，將甲狀腺下動(dòng)脈的前后分支結(jié)扎，避開喉返神經(jīng)之后進(jìn)行甲狀腺腺葉切除術(shù)或者次全切除術(shù)。本組共計(jì)182例。

1.2.2 B組采用頸叢麻醉、輔以局麻，患者清醒狀況下施行手術(shù)，共計(jì)58例。其中：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例，甲狀腺瘤41例。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)損傷情況，觀察喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。判斷喉返神經(jīng)損傷的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后聲音嘶啞，喉鏡檢查聲帶麻痹或運(yùn)動(dòng)障礙為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)音恢復(fù)正常，喉鏡檢查聲帶正常為暫時(shí)性損傷，＞3個(gè)月喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)不正常者為永久性損傷。甲狀旁腺損傷以術(shù)中切除甲狀旁腺或術(shù)后病理標(biāo)本為甲狀旁腺作為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

A組患者182例中，有13例未找到喉返神經(jīng)，出現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)損傷1例，為暫時(shí)性損傷（考慮為術(shù)中牽拉所致）。未出現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷情況。甲狀旁腺損2例。B組患者58例，出現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)損傷1例（考慮出血縫扎止血時(shí)誤傷）。未出現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷情況。

3 討論

甲狀腺手術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率各地報(bào)道有所差異，早期為10%，目前據(jù)報(bào)道為0.5%～5%［1］，大多數(shù)是因手術(shù)處理甲狀腺下極時(shí)，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久性或暫時(shí)性損傷所致。少數(shù)也可由血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉而發(fā)生。損傷的后果與損傷的性質(zhì)（永久性或暫時(shí)性）和范圍（單側(cè)或雙側(cè)）密切相關(guān)［2］。喉返神經(jīng)含支配聲帶的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能恢復(fù)其原有的音色［3］。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，視其損傷全支、前支抑或后支等不同的平面，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息，需立即做氣管切開。由于手術(shù)切斷、縫扎、挫夾、牽拉等直接損傷喉返神經(jīng)者，術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀。而因血腫壓迫、瘢痕組織牽拉等所致者，則可在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷，挫夾、牽拉、血腫壓迫所致則多為暫時(shí)性，經(jīng)理療等及時(shí)處理后，一般可能在3～6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。喉返神經(jīng)縱形分布，直徑約為1～3mm，沒有張力，表面有較為細(xì)小的血管網(wǎng)，神經(jīng)分支呈現(xiàn)樹形分布狀態(tài)，其主干分出喉支和喉外支，喉支一般分為前支和后支，喉外支主要是分為氣管支、食管支及甲狀腺支。左側(cè)喉返神經(jīng)主要起于迷走神經(jīng)，繞過主動(dòng)脈弓然后返回頸部，右側(cè)喉返神經(jīng)起于迷走神經(jīng)，繞過右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈返回頸部，到達(dá)氣管食管溝，直到甲狀腺側(cè)葉背面，在此途中分出氣管支、食管支及甲狀腺支。一旦損傷喉返神經(jīng)，可導(dǎo)致聲音嘶啞、發(fā)音異常、失音、呼吸困難甚至窒息［4］。難以修復(fù)而造成難以挽回的后果，且再次手術(shù)成功率不高 ，手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)加大。本著防大于治的原則，筆者認(rèn)為，應(yīng)綜合各方面因素來選擇手術(shù)和麻醉方式。對(duì)于單發(fā)甲狀腺瘤或局限于一側(cè)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等情況，手術(shù)范圍局限可選用B組方法。患者清醒狀態(tài)下能配合發(fā)聲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷，缺點(diǎn)是有時(shí)麻醉效果欠佳，影響手術(shù)，清醒狀態(tài)下手術(shù)對(duì)患者心理影響很大。對(duì)于大部分患者則采用A組方法，僅出現(xiàn)1例暫時(shí)性損傷，未計(jì)入損傷率內(nèi)，采取以上措施可有效減少甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷。選擇地根據(jù)患者的病情及手術(shù)進(jìn)程中情況變化的需要而決定顯露后不顯露喉返神經(jīng)。比如：甲狀腺背面生長(zhǎng)的腫瘤或生長(zhǎng)在甲狀腺中、上極位于喉返神經(jīng)入喉處的腫瘤，還有甲狀腺疾病（包括甲亢復(fù)發(fā)）的再次、多次手術(shù)患者與術(shù)中已出現(xiàn)聲音嘶啞或術(shù)前一側(cè)聲帶麻痹已代償發(fā)音而需確保健側(cè)喉返神經(jīng)絕對(duì)不能再損傷及甲狀腺癌和需行甲狀腺葉全切除術(shù)以及全麻下甲狀腺手術(shù)的患者。這些手術(shù)常常須顯露喉返神經(jīng)，甚至是必不可少的手術(shù)步驟。行甲狀腺部分或次全切除及甲狀腺腫物單純摘除的甲狀腺手術(shù)，一般不需顯露喉返神經(jīng)。目前，隨著甲狀腺腫物單純摘除術(shù)式的廢棄，選擇術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的術(shù)式，已為大多數(shù)醫(yī)院采用，大大降低了損傷的發(fā)生率。關(guān)于甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷重在預(yù)防，各家的觀點(diǎn)也不盡相同，有人認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的方法更可靠確切，也有學(xué)者認(rèn)為顯露過程中即存在喉返神經(jīng)損傷的可能性，不主張常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。筆者認(rèn)為是否顯露喉返神經(jīng)不能一概而論，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的情況采取不同的方法，在實(shí)際工作中不斷的摸索探究，這樣才能將甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷降到最低程度。

［1］ 唐文，謝明均，馬昌義 .甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床價(jià)值〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2009，3（11）：1728－1730.

［2］ 呂新生，李新營(yíng)，等.外科手術(shù)治療甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷〔J〕.中華外科雜志，2005，43（5）：301.

［3］ 李健強(qiáng)，劉奇畫，唐自強(qiáng).甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義〔J〕.中華普通外科雜志，1999，8（3）：201.

［4］ 王永福，陳健超.甲狀腺手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)原因分析〔J〕.中國普外科基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10（3）：229.