抑郁癥肝陽虛證探析*

吳 捷， 余 陽， 李玥瑤， 林齊鳴

(1.成都中醫藥大學基礎醫學院， 四川 成都 610075； 2.四川省開江縣中醫醫院， 四川 開江 636250)

抑郁癥是一種較為常見的心境障礙，臨床上以情緒低落、興趣和活動性減退、自我評價低等“三低”為主要表現，具有發病率高，經濟損失大，自殺率高等危害。從近年文獻來看，中醫對抑郁癥多從疏肝解郁、養心安神、養陰潤肺、健脾補腎等論治而鮮有溫補肝陽之說。筆者觀察發現，抑郁癥不少患者存在不同程度的肝陽虛，表現為升發、疏泄功能下降，肝陽之溫煦功能減退，肝不藏魂，陰陽寒熱失調等，針對這一證候若能及時正確地采用溫補肝陽、養血安魂的方法治療，可以取得較好療效。

1 肝陽的生理、病理意義

五臟均有陰陽虛實，而肝之陽虛少有人論及，究其原因可能為肝為陽臟，內寄相火，六氣屬風五行屬木，而風木易從陽化火灼傷陰液，其虛多為陰血不足。歷代醫家多提肝陰虛血虛，少言氣虛陽虛，如錢乙提出“肝為相火，有泄無補”，朱丹溪也有“肝常有余”之說[1]，從歷代文獻來看，即便出現肝陽虛之證也多以寒客厥陰、脾腎陽衰代替。實際診療中，此類病機若不能正確認識而采取回避的態度將會對治療造成較大的影響。

肝體陰用陽，而肝陽則更多表現在“用”上，在氣機方面，其主要表現為促進陽氣升發、主疏泄。肝陽主溫煦，其精者為魂，肝陰肝陽又有互根互用之特點。肝陽虛衰則氣機失調，溫煦失司，氣血精氣化生乏源，氣血津液不行，痰飲瘀血停滯；波及它臟，可致心陽不溫、肺失宣散、脾運不健、腎精不泄，精神活動受到抑制。

1.1 促升發 肝為陽中之少陽，通于春氣，升發以榮，其氣主升主動，肝陽充足肝氣才得以升發，氣機才得以條暢，生命才有活力，內經“春三月，此謂發陳。天地俱生，萬物以榮……此春氣之應，養生之道也。逆之則傷肝……”正是此意，張錫純亦有“人之元氣萌芽于肝”之說[2]。若肝陽虛衰，則陽氣當升不得，不能養神藏魂，多易表現為情緒低落、萎靡不振，故此種癥狀以清晨陽生之時最為明顯，也符合抑郁癥不少患者“晨重夜輕”之病理表現?！案握?，將軍之官，謀慮出焉”“肝氣虛則恐，實則怒”，故肝陽不足，升發無力、溫煦失司亦可表現為猶豫不決，優柔寡斷，驚恐膽怯。

1.2 主疏泄 肝主疏泄依賴肝之陽氣，肝陽不足必致疏泄無力氣機郁結，肝陽不足疏泄無力可主要表現為脾胃運化受到抑制、情志抑郁、性欲低落等。宋鷺冰在治療因虛致郁時提出：“肝主疏泄，亦有賴陽氣之溫煦，疏解之藥徒傷元氣[3]。”抑郁癥在臨床上不少有肝氣郁滯之表現，但往往病程較長，虛證為多，其標為郁其本為虛，治療上若只用疏肝解郁之法則虛其虛而實其實，病情纏綿難愈。

土得木則達，脾之健運依賴肝之疏泄，若肝陽不足疏泄無力，則脾失健運，運化失常，肝陽不足之抑郁癥多伴有脾運不健，胃納不佳，形體消瘦，腹滿便溏或大便困難等癥，正如唐容川在《血證論》中所言：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免[4]?！?/p>

肝陽不足，疏泄無力，氣機不暢可致胸脅滿悶，太息，情志抑郁，此類情志抑郁但往往病程較長，本虛標郁，且伴有明顯陽虛癥狀。肝之疏泄又為心腎交通、精神活動調節之樞紐，肝陽充沛、肝氣調達，心腎相交才表現出精神愉快，思維敏捷，動作有常[5]。

肝陽不足亦可致性欲低落，如男性出現陽痿、早泄、性欲低下，女性出現月經不調、性冷淡。其一，肝陽不足，宗經失卻溫煦，陰莖寒冷，萎弱癱軟，陽事不興。其二，肝陽不足，則清陽不升，濁陰不降，氣機升降發生逆亂，使精寒下陷，濁熱上沖，肝陽不能正常助腎疏泄，遂致性欲低落、遺精、夢交等癥。如《金匱要略》之失精夢交證便是肝陽虛之典型表現：“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈虛急芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。故抑郁癥肝陽不足者性欲減退在所難免。

1.3 主溫煦 肝為剛臟，內寄相火，寓一陽生生之氣，朱丹溪謂其：“天非此火不能生物，人非此火不能生有[6]?！备侮柌蛔銣仂闶究芍滤闹誓妫「估渫矗沅?，男性可出現陰囊冷縮，疝氣，陽痿遺精，女性可出現乳房、兩脅收緊感，不孕，痛經，性冷淡，帶下清稀，月經失固而崩漏或沖任虛寒而閉經等。肝陽不足更易招外寒而直中厥陰。如蒲輔周指出肝陽虛可表現為“筋無力，惡風，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食”[7]。

1.4 肝陽之精即為魂 內經指出肝為罷極之本、魂之居。對于魂的定義，葉霖提出“肝藏魂者，魂乃陽之精，氣之靈也”及“肝主血而內含陽氣，是之謂魂”[8]，唐容川亦謂：“肝之清陽，即魂氣也[4]?！庇纱丝梢?，魂即為肝陽之精，肝陽虛則魂有所失，可表現為注意力無法集中、聯想思考問題困難、失眠、亂夢紛紜、夢游、自殺念頭無法擺脫、甚至出現幻覺等失常行為，即內經所說之“魂傷則狂妄不精，不精則不正”。

1.5 體陰用陽，陰陽互根 陰陽互根互用，肝陽不足，陰血化生匱乏或肝陽失卻固攝之用而致陰血虧虛與肝陽不足并見，表現為面色蒼白，頭暈目眩，乏力倦怠，驚惕多夢，震顫，爪甲蒼白，舌淡，脈沉弦無力。陰損及陽可見于外傷、術后、產后、崩漏等失血過多，陰血不足，陽無所藏，除病因和病情程度不同外，癥狀可與陽損及陰相似，典型表現如產后失血過多，機體虛弱，氣隨血脫，陽隨陰竭，肝陽為之受損，氣機升發、疏泄功能失常，故產后是抑郁癥的高發階段。

2 抑郁癥肝陽虛證的治療

現代醫學對抑郁癥的定義及臨床診斷多以精神癥狀為主，筆者觀察發現，抑郁癥患者軀體癥狀亦有一定相似性，如不少患者存在倦怠乏力、手足不溫、肢體麻木、行動遲滯、口淡口苦、納谷不馨、性欲減退等癥狀。在治療之時，從精神癥狀和軀體癥狀同時下手，兩頭兼顧勢必能夠提高療效。對于抑郁癥表現為肝陽虛者的治療，可從以下兩個方面入手。

2.1 陰陽互補，體用結合 內經對肝病的治法有“肝欲酸”“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”之論，于肝之補法，后世多宗其旨，以酸補肝體，辛補肝用，甘緩其中，如常用白芍、酸棗仁、枸杞、桑椹子、生地等酸味藥補肝之陰血以合肝欲酸之性，桂枝、吳茱萸、細辛、附子、肉桂、干姜、小茴等辛味藥溫補肝陽以順肝欲散之意，炙甘草、大棗、小麥等甘味藥緩肝補氣。這也暗合肝體陰用陽，藏血而主疏泄之性。故肝陽虛者，仍可宗張景岳“善補陽者必于陰中求陽”之訓誡，以酸補肝體辛補肝用。

代表方劑桂枝湯以桂枝、生姜辛補肝用，溫肝之陽；以芍藥酸補肝體，養肝之陰；炙甘草、大棗甘緩其中，合辛甘化陽、酸甘化陰之意，使肝陰得充肝陽得用，若陽虛較甚者，可加重桂枝用量以溫其陽。桂枝加龍骨牡蠣湯在此基礎上又以龍骨、牡蠣鎮攝之品收澀虛浮之陽，對肝陽虛虛陽浮越而煩躁者尤宜。劉渡舟亦曾提出肝陽不足則肝魂不振，疏泄不及，精神悒悒不樂，頭痛目眩，胸脅滿悶，懶言善太息，神疲氣短，肢冷便溏，并采用桂枝加桂湯治療，重用桂枝以疏肝木之逆溫肝陽之虛[9]。

2.2 攻補兼施，寒熱并用 肝陽不足往往會導致氣血津液運行不暢，形成氣滯、血瘀、痰凝等癥，而且往往容易郁而化熱，在表現為肝之功能活動下降的同時往往又形成虛性亢奮。此類病證在治療時不可過溫其陽亦不可過清其熱，必要時需寒熱兼顧，溫清并施。且肝本身之生理特性也決定了肝病易寒熱錯雜，如陳士鐸在《石室秘錄》中曾提到：“至于肝為木臟，木生于水，其源從癸，火以木熾，其權挾丁，用熱不得遠寒，用寒不得廢熱，古方治肝之藥，寒熱配用，反佐雜施，職此故也[10]。”

代表方如烏梅丸為治肝陽虛相火郁而化熱、寒熱錯雜之方，該方集攻補兼施、寒熱并用于一體，方中桂枝、細辛、蜀椒、附子、干姜溫肝陽，烏梅、當歸補肝體，人參益肝氣，黃連、黃柏清瀉內郁之熱，李士懋謂其為治肝陽虛氣機不暢相火郁而化熱之方[11]。陳修園亦稱烏梅丸“益厥陰之體，宣厥陰之用”[12]。

3 病案舉例

李某，女，29歲。2011年8月27日初診：因感情矛盾，情緒低落持續一月余，興趣減退，注意力難以集中，健忘，終日思慮不安。每晚僅能斷續睡4 h，且亂夢紛紜，白日困倦。胃脘不適，納差，每餐勉強食半小碗米飯且食之無味。怠倦乏力，頭脹痛，胸脅悶痛欲搗；腹痛，時覺氣往下走，并欲大便，大便日一次，量少，質稀軟帶泡沫。月經量少。曾發作2次四肢厥逆，冷汗淋漓，繼而意識模糊，全身無力，呼吸困難，平躺休息后逐漸緩解。左脈稍弦，兩尺大而有力(正值經期)，舌無異常。8月19日四川省醫院心身科心理測試：HAMD20分，中度抑郁癥狀；HAMA：11分，輕度焦慮癥狀，臨床診斷為抑郁癥。患者不愿服用西藥，請余處以中藥處方。予柴胡桂枝湯加減：柴胡20 g，黃芩6 g，桂枝15 g，白芍15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，大棗10 g，黨參25 g，當歸10 g，葛根20 g，炒香附10 g，茯神20 g，生牡蠣20 g，4劑。服藥半劑后，自訴腹痛加劇，下利4次，均為黑黃相兼水渣樣便，患者較為緊張，問之無乏力倦怠之感，囑此為陽復脾健腐穢自去之正常反應，前方照服無誤。9月1日二診：服前方第2劑即未再出現腹瀉癥狀，4劑服完后，胃納增，睡眠改善，情緒低落有所好轉，白天精神亦轉佳，胸脅悶痛基本消失，胃脘仍不適。桂甘龍牡湯化裁：桂枝15 g，炙甘草20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，當歸10 g，白芍10 g，酸棗仁20 g，茯神20 g，柴胡10 g，3劑。服完后恢復如常，每餐已能食米飯兩小碗，且一夜安然入睡至天明，遂未繼續服藥。9月18日心理測試復查，HAMD5分、HAMA6分，已降至正常范圍內。隨訪至今未見復發。

本案抑郁癥由情志不遂所引發，遷延月余，肝氣久郁而致氣機厥逆、肝陽受損。肝之清陽不升故困倦乏力，注意力難以集中，健忘。肝陽不足，波及脾陽，不能行疏泄之功以助脾胃之運化故胃脘不適而納差，腹痛，大便欲下不得下。肝陽不足，肝魂亦虛，故亂夢紛紜，思慮不安。一診以柴胡桂枝湯疏肝氣、溫肝脾之陽，酌加當歸養血、香附理氣解郁調經、茯神交通心腎、生牡蠣鎮攝安魂，服后肝氣漸疏，肝脾之陽得溫，濁陰得泄。二診時，肝郁漸開，故以溫肝陽養肝血安魂為主，酌加疏肝行氣治之，以桂甘龍牡湯溫肝陽，合當歸、白芍、酸棗仁養肝血以滋肝陽生化之源，少佐柴胡行未盡之郁氣。方證合拍，故效果顯著，僅一周而病告愈。

[1]蒲志孝，何紹奇，張斯特.肝氣、肝陽虛簡論[J].新中醫，1979(3)：11～16.

[2]張錫純.醫學衷中參西錄[M].太原：山西科學技術出版社，2009：94.

[3]宋鷺冰.宋鷺冰溫病論述及疑難雜癥經驗集[M].成都：四川科學技術出版社，1992：208.

[4]清·唐容川.血證論[M].北京：人民軍醫出版社，2007：9.

[5]楊國華.精神活動調節中的心肝腎軸現象[J].江蘇中醫，1992(2)：37～39.

[6]元·朱震亨.格致余論[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：15.

[7]蒲輔周.蒲輔周醫療經驗[M].北京：人民衛生出版社，2005：16.

[8]清·葉霖.難經正義[M].北京：人民衛生出版社，1990：69.

[9]劉渡舟.肝病證治概要[M].天津：天津科學技術出版社，1985：151.

[10]清·陳士鐸.陳士鐸醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：391.

[11]李士懋，田淑霄.中醫臨證一得集[M].北京：人民衛生出版社，2008：372.

[12]清·陳修園.陳修園醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：675.