米非司酮及生化湯聯合治療胎盤植入臨床觀察

何愛保 江蘇省興化市人民醫院婦產科 225700

胎盤植入是臨床少見而嚴重的并發癥，近年來，由于人工流產、藥物流產、剖宮產率的增加，胎盤植入的發生率有逐年上升趨勢，常導致嚴重的產后出血。以往都主張一旦診斷胎盤植入，即應行子宮切除術，患者因此喪失生育能力，造成很大的心理及生理的創傷。隨著醫學的進步，對胎盤植入的治療又有了很多新的觀點，盡可能保留患者子宮成為胎盤植入治療的基本原則。為探討非手術治療胎盤植入的方法我院采用聯合米非司酮片及中藥生化湯保守治療，取得良好效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2010年1月－2011年12月共收治62例胎盤植入患者，其中6例因產時出血多，經積極對癥治療后無明顯效果行子宮切除術。余56例行保守治療，本組患者年齡23～39歲，孕周20～40周。其中初產婦15例，經產婦41例；無人工流產史的有6例，人工流產史1次的有30例，≥2次的有20例；順產30例，剖宮產20例，中期妊娠引產6例；胎盤植入面積最小2.3cm×3.1cm，最大9.3cm×9.0cm。部分性胎盤植入50例，完全性胎盤植入6例（均為患者及家屬強烈要求保守治療）。治療前均行絨毛膜促性腺激素（β－HCG）定量測定，B超測量植入胎盤的面積和周圍血流信號。

1.2 診斷標準 （1）臨床診斷胎盤植入主要依據是產時或術中發現胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發現胎盤部分或全部與子宮壁粘連難以分離；（2）病理檢查是診斷胎盤植入的金標準。

1.3 適應證 適用于生命體征穩定、陰道流血少且肝腎功能正常的患者。

1.4 治療方法 本組50例患者均給予抗感染、縮宮等對癥處理，同時口服米非司酮50mg，2次／d；口服生化湯（加減），主要成分：當歸8g、川芎3g、桃仁6g、炙甘草5g、蒲黃5g、紅花6g、益母草9g、澤蘭3g、炮姜6g、南山楂6g、五靈脂6g、蜈蚣1～2條，水煎服，1劑／d，2次／d，5d為1個療程；至胎盤排出。

1.5 觀察指標 （1）陰道流血和子宮復舊情況；（2）每周行B超、血β－HCG檢查1次；（3）陰道排出組織送病理檢查；（4）每2周檢查血常規，肝腎功能各1次；（5）米非司酮不良反應。

2 結果

所有患者使用米非司酮保守治療均獲成功，治療成功率100%，表現為陰道流血停止，子宮復舊好，血β－HCG正常，B超檢查宮腔無異常回聲，基底血流信號消失。治療時間：＜2周20例，2～4周22例，4～8周8例，8～12周6例（均為完全性胎盤植入）。資料顯示，胎盤植入面積越大，治療的時間越長。患者血常規、肝腎功能復查均正常，無明顯不良反應。

3 討論

3.1 胎盤植入的病因及診斷 主要發病原因是：多次妊娠、多次刮宮手術、患有子宮內膜炎，可導致內膜的血供減少，再次妊娠時子宮蛻膜發育不良，底蛻膜變薄或部分缺損，為供應胎兒營養需要，胎盤必須增加血流供應，除擴大胎盤面積，常常會發生絨毛向子宮縱深發展，植入子宮肌層。另一方面，胎盤附著部位異常，如前置胎盤，子宮角部或宮頸妊娠，因該部位子宮內膜很薄，有利于絨毛侵入宮壁肌層［1］。病理診斷是胎盤植入確診的金標準，彩色多普勒可及時準確地診斷產后胎盤植入，彩超顯示：宮腔內見不均勻強回聲團塊，與子宮壁分離不清，宮壁及團塊內近宮壁部分見豐富的高速低阻血流信號［2］。

3.2 胎盤植入的治療

3.2.1 子宮切除術：對于產時大出血、生命體征不平穩、植入胎盤穿透子宮壁者應行子宮切除術。

3.2.2 保守治療：米非司酮是一種孕酮受體拮抗劑，使絨毛膜和蛻膜細胞內出現大量自噬體，從而使絨毛膜、蛻膜組織處于一種細胞凋亡狀態，這種狀態并沒有發展到使細胞完全凋亡崩解的程度，就已經脫落并排出體外，而且還能影響蛻膜細胞局部免疫細胞及細胞因子的表達，可導致局部免疫微環境破壞，使母體免疫抑制反應減輕，排斥反應增強，從而使殘留的胎盤組織盡快壞死、脫落。米非司酮在受體水平拮抗孕酮，能減少子宮胎盤血流，增加子宮肌的活性，誘導宮頸成熟及增加肌層對前列腺素的敏感性，使子宮處于高張狀態，有利于殘留胎盤盡早排出，減少出血感染的機會［3］。祖國醫學則認為，殘留胎盤植入可致血絡阻滯不通，血行不循常道，為淤塊內阻，辨證分型屬血淤型，治則應以活血破淤、軟堅散結為主。生化湯的主要功能是養血活血化淤，主要用于產后惡露不盡，產后淤血引起的腹痛［4］。用于胎盤植入時，可促使子宮內膜的血栓脫落，重建新的子宮內膜。

3.3 預防 胎盤植入主要與人流、剖宮產、產褥感染等有關，產前很難診斷，且病情比較兇險，嚴重威脅產婦生命安全，故重在預防和提高產前診斷率，認識導致胎盤植入的高危因素：（1）搞好計劃生育宣教工作，指導正確避孕方法，避免多次人流、刮宮，嚴格掌握剖宮產指征，是預防前置胎盤及胎盤植入的關鍵。（2）對有高危因素的孕婦尤其有剖宮產史合并前置胎盤應仔細行B超檢查，必要時行彩色多普勒超聲檢查，以及早發現胎盤植入。對有可能出現胎盤植入的孕婦，產前要有充分思想準備，準備好充足血源，無輸血或搶救條件的醫院應將產婦轉入到有條件的醫院分娩，避免出現嚴重的產科并發癥。

綜上所述，米非司酮聯合生化湯治療胎盤植入療效確切，尤其對要求保留生育功能者，可最大限度的保留子宮，值得臨床推廣。

［1］樂杰.婦產科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：205.

［2］顏萍，楊建蓉，唐蓉.胎盤植入的超聲診斷〔J〕.臨床超聲醫學雜志，2007，12（8）：176.

［3］馬振芳，邢明暉，王德芬.米非司酮在植入性胎盤中的應用〔J〕.上海醫學，2001，24（9）：558－559.

［4］徐寶云.產后生化湯治療胎盤殘留療效觀察〔J〕.中華現代中西醫雜志，2004，5（2）：19－20.