胃癌患者在體胃裸區的解剖學研究＊

譙時文 姜淮蕪 黃 勤

1 樂山職業技術學院解剖學教研室，四川省樂山市 614000； 2 川北醫學院附屬第二醫院外科教研室

胃裸區是指胃賁門部及胃小彎近側部分胃后壁后方與胃膈韌帶左右層之間無腹膜覆蓋的區域。早在1941年，Congdon等在觀察腎前筋膜向上延伸與附著時提及胃后壁有一無腹膜覆蓋的裸區，但其精細解剖和臨床意義卻長期未得到重視。近些年以來，胃裸區作為一個客觀解剖實體的存在以及其特殊的臨床意義，引起國內外解剖學、影像學和臨床專家們的注意，但迄今為止對胃裸區這一解剖實體，目前僅進行了一些解剖學和影像學方面的研究，胃裸區的在體解剖學形態未見報道［1］。本研究通過觀察經手術治療的胃癌患者在體胃裸區的形態、內部結構及與周圍解剖間隙存在的通聯；在體觀察胃癌侵犯胃裸區后胃裸區形態變化。從而揭示在體胃裸區的解剖學特點，豐富胃裸區的解剖學參數，為侵犯胃裸區胃癌患者外科手術提供理論基礎和重要的解剖學參數；同時揭示胃裸區與腹腔右側結構的通聯關系，從而闡明長期以來尸體解剖未能弄清的胃裸區與右側結構的通聯關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月－2011年9月我院收治的60例具有完整CT檢查資料的胃癌患者，其中胃癌侵犯胃裸區患者30例，未侵犯胃裸區患者30例。兩組間年齡、性別相比較差異無統計學意義。將胃癌侵犯胃裸區患者設為A組，胃癌未侵犯胃裸區患者設為B組，全部病例行胃癌D2根治術＋調節性雙通道術。

1.2 方法 使用亞甲藍和抗癌藥物配制成的混合液作為染色劑，手術中切開胃結腸韌帶、脾胃韌帶后游離至胃裸區下界，輕提胃壁以不同壓力向胃裸區內注射染色劑，觀察胃裸區與周圍解剖間隙的通聯關系，尤其是有與右側相通聯。分離切開胃裸區周圍韌帶，游離至食管下端，切去食管下端近腫瘤側食管，顯露出被著色的胃裸區平面，觀察胃裸區形態及裸區內走形的血管、神經及其走向和分支、裸區內淋巴結的數目及淋巴液的流向。使用游標卡尺測量其周長和其長、寬，最后應用antocad2007軟件求出其面積。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗、計數資料采用卡方檢驗，數據均以均數±標準差（）的形式表示，以P＜0.05表示有顯著差異性。

2 結果

2.1 在體胃裸區的形態、周長、長和寬 在體胃裸區出現率為100%，形態不規則，受腫瘤侵犯的胃裸區（A組）大部分近似橢圓形、小部分形似長方形，周長為（17.86±3.58）cm、長（4.96±0.72）cm、寬（3.77±0.51）cm、面積為（13.15±2.25）cm2；未受腫瘤侵犯的胃裸區（B組）大部分形似長方形、小部分形似橢圓形，周長為（15.66±3.68）cm、長（4.91±0.92）cm、寬（3.02±0.49）cm、面積為（10.75±3.28）cm2。兩組胃裸區周長、寬、面積比較，有顯著差異（P＜0.05）。

2.2 在體胃裸區與四周解剖間隙的通聯關系 兩組患者胃裸區左右側界均為胃、膈韌帶左、右層，左側與左腎周間隙相通、右側封閉、上界與膈下腹膜外間隙相通，并通食管裂孔和膈血管間隙與縱隔相連、向下與腎旁前間隙相通聯。

2.3 在體胃裸區內走形的血管、神經和淋巴結A、B兩組胃裸區內有血管分布的占100%，其中只有胃左動靜脈的占13%，只有胃后動靜脈分布的占60%，只有膈下動脈返支的占10%，有胃左動靜脈和胃后動靜脈分布的占9%，有胃后動靜脈和膈下動脈返支的占5%，同時有胃左動靜脈、胃后動靜脈和膈下動脈返支的占3%；A、B兩組胃裸區有淋巴結分布的占100%，出現的淋巴結均為胃左淋巴結，有1～3枚淋巴結的占82%，有3～5枚淋巴結的占15%，有5枚以上淋巴結的占3%；A、B兩組胃裸區內有神經分布的占35%，僅有右側迷走神經干經過的占33%，有右側迷走神經干及其分支經過的占2%。

3 討論

當胃癌侵犯胃裸區后，腫瘤不僅可以直接占據胃裸區的解剖空間，也可以通過胃裸區內的血管和淋巴形成轉移；同時胃裸區與橫隔、主動脈、胰腺、脾等毗鄰，侵犯胃裸區的胃癌浸潤性生長，易累及上述臟器，導致無法徹底切除腫瘤；其次胃裸區的侵犯和轉移發生與膈下腹膜后間隙，位置較為深邃和隱蔽，使醫師在手術時不易觀察甚至遺漏探查，導致胃裸區受侵犯胃癌患者術后早期復發及預后不良；侵犯胃裸區的胃癌根治手術必須充分游離腫瘤與膈肌、胰腺等，故累及胃裸區的胃癌手術難度非常大，并且腫瘤不易徹底切除［2］。已有研究表明胃裸區受累是近端胃癌侵犯腹膜后間隙的一個重要特征，是腫瘤淋巴結轉移的重要途徑，胃癌患者胃裸區受侵犯的病例其5年生存率僅為10%左右［3］。而目前對胃裸區的研究僅局限在尸體解剖學水平，急需提高。

本研究借助胃癌手術進行在體解剖學研究，患者的血流、淋巴引流如同正常人，較之尸體研究的解剖特點更貼近實際，臨床指導價值更大，方法學較之以前的方法不同，通過本研究筆者確定了侵犯與未侵犯胃裸區的胃癌患者在體胃裸區的解剖學特點的差異、區內淋巴結引流的特點、裸區與右則腹腔結構的通聯關系及區內解剖結構。不僅豐富了胃裸區的解剖學參數，也為侵犯胃裸區的胃癌患者外科手術提供理論基礎。從而能提高侵犯胃裸區胃癌的徹底切除率，提高其5年生存率。

［1］楊新文，王勇，張本新.胃裸區的解剖觀測及其臨床意義〔J〕.大理學院學報，2008，7（8）：21－24.

［2］王躍生.近側胃癌胃裸區受侵及淋巴結轉移的手術前判斷及臨床價值〔J〕.現代腫瘤醫學，2006，14（11）：1404－1406.

［3］Tonelli P.Gastic carcinomas of the“bare area”：their anatomosurgical definition and proposalof an en bloc total gastrectomy〔J〕.Ann Ital Chir，1999，70（3）：405－419.