陰道超聲在剖宮產術后子宮切口憩室診斷中的應用價值

許海燕

湖南省衡陽市中心醫院超聲科 421001

子宮憩室分為剖宮產后切口處憩室和先天性兩種，近年隨著剖宮產率的不斷上升，剖宮產術后子宮切口憩室發病率也逐漸增多，并因其可導致經期延長、憩室妊娠、影響胚胎種植導致IVF－ET妊娠失敗［1］等而逐漸引起重視。而患者開始多無明顯癥狀，一般出現并發癥時才容易被診斷出。給予患者早期診斷，并進行早期干預，有助于此疾病的早期治療［2］。回顧性分析我院有剖宮產史，因經期延長，淋漓不盡就診的患者中，經陰道超聲檢查診斷的35例子宮切口憩室的超聲聲像圖特征，結合其臨床表現探討陰道超聲檢查對子宮切口憩室的診斷應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集35例女性患者資料，21～39歲；平均年齡28.6歲。均為2008年3月－2012年2月來我院就診的患者，均有剖宮產史，其中恥骨聯合上橫切口子宮下段剖宮產30例，下腹部縱切口5例。6例有妊娠高血壓疾病，4例有妊娠期糖尿病。35例患者實施剖腹產的原因中，12例因胎膜早破行剖宮產術，10例因試產失敗行剖宮產術，6例因前置胎盤行剖宮產術，4例因胎盤早剝行剖宮產術，3例因家屬要求而行剖宮產術。

1.2 臨床表現 患者剖宮產前月經周期及經量正常，剖宮產術后月經來潮，無明顯腹痛，有時偶爾出現月經前、后腰酸及下腹墜脹感等不適。月經周期正常，但月經時間均明顯延長，陰道淋漓出血，中期稍增多，尤以月經后期呈點滴狀。有2例在就診前1個月內有流產史，流產后陰道流血淋漓不盡，且伴下腹痛。婦科檢查：見陰道有少量暗紅色血液，宮口閉，子宮、附件未及腫塊。

1.3 超聲檢查方法 應用mindray DC－7T全數字多普勒彩色超聲診斷儀，經陰道超聲探頭頻率為5～10MHz。囑患者排空膀胱后，取膀胱截石位，檢查前探頭先涂上耦合劑，再套上一次性避孕套，消毒后經陰道做縱切、橫切或多角度掃查，了解子宮位置、大小、內膜厚度及雙附件情況，在縱切面上著重觀察切口愈合情況，注意觀察子宮前壁切口回聲區域的形狀大小，邊界是否清晰，切口區有無積液，透聲是否良好。

2 結果

2.1 子宮超聲聲像圖特點 子宮大小及位置：子宮縱徑、橫徑及前后徑徑線分別為50～72mm、43～54 mm和36～48mm；子宮前位12例，子宮平位5例，子宮后位18例。子宮內膜情況：子宮內膜線清晰居中，宮腔內膜厚度為5～8mm，排除子宮內膜增生過長。子宮切口憩室聲像圖：35例患者中子宮切口憩室聲像圖顯示為子宮前壁下段剖宮產切口處凸向肌層或漿膜層的暗區，與宮腔相通。其中30例子宮下段瘢痕處可見近乎三角形缺損，長5～12mm，寬3～6mm漿膜層連續，有薄層肌壁及內膜，三角形缺損與宮腔相通，三角形尖端指向肌層，缺損邊界清，其內透聲可；3例顯示為漿膜層表面連續而肌層不連續，有“斷裂現象”，呈縫隙狀缺損，在歷次檢查中該缺損時隱時現；2例顯示為子宮內膜及肌層、漿膜層一并向外突形成較大囊狀缺損，其中典型1例在子宮切口處可探及22mm×18mm的囊狀缺損，缺損區內有積液，邊界模糊，內透聲欠佳可見少許細弱點狀回聲。此2例在行宮頸擴張后復查原切口處暗區均顯著縮小。

2.2 臨床表現 子宮切口憩室聲像圖缺損呈三角形的30例患者中月經時間延長7～10d的6例，月經時間延長＞10d的24例，均無明顯腹痛，有時月經前、后有下腹脹等不適；3例子宮切口憩室聲像圖缺損呈縫隙狀的患者無腹痛，月經時間延長均＜10d，經期延長現象斷斷續續出現；2例子宮切口憩室聲像圖缺損呈囊狀缺損的患者除剖宮產術后月經經期延長外，在就診前1個月內有流產史，流產后亦陰道流血，淋漓不盡，且伴下腹痛。此2例在行宮頸擴張后腹痛緩解消失。

3 討論

近幾年，隨著剖宮產率的不斷攀升，其并發癥也相應增多，國內子宮切口憩室個案報道亦呈逐年增加趨勢。子宮憩室分為先天性和后天性兩種，先天性憩室與胚胎發育異常有關，后天性憩室也稱假憩室。子宮切口處憩室形成屬于后天性子宮憩室，多見于子宮下段，其次為子宮峽部和宮頸管上段［3］。由于剖宮產手術時對合不佳，子宮內膜帶入了切口，在形成切口憩室后憩室內膜也呈周期性剝脫出血，憩室與正常宮腔相通，出血需經宮腔排出，但由于兩者通道較小導致撤退性出血排出不暢，故常表現為月經后期陰道淋漓出血不盡或月經中期少許陰道出血。根據憩室的大小、出血量的多少及歷次的檢查經歷將其分為輕、中、重三型［4］。（1）輕型：子宮下段瘢痕處可見縫隙狀缺損，漿膜層連續，有薄層肌壁及內膜，裂隙與宮腔相通。此型憩室在歷次檢查中時隱時現。可有少量淋漓出血或無。（2）重型：子宮內膜及肌層、漿膜層呈疝形一并向外突形成較大憩室。子宮收縮時可見血液樣回聲噴向憩室內。憩室內常可見存留的血塊，可長期淋漓出血。（3）中型：介于輕型與重型之間。子宮切口憩室產生原因主要與原剖宮產切口部位及行剖宮產時是否臨產，宮頸有無縮短和擴展［5］有關。可能由于宮頸和宮體肌肉組織結構特性差異所致。當切口位置過高時切口上緣厚且短，下緣薄且長，這種不對稱性致切口處較為薄弱，使得子宮內膜向肌層逐漸凸出。亦有報道稱子宮切口憩室可能與子宮后位相關［6］。其次，感染也是一個重要方面。本組病例中6例有妊娠高血壓疾病，有4例有妊娠期糖尿病，12例有胎膜早破，可以有看出切口憩室的形成與妊娠期疾病有很大的相關性，這些因素使得剖宮產術后患者機體抵抗力下降，繼發感染、切口愈合不良，最終形成切口憩室。再者，由于宮腔內容物排出受阻，宮內壓持續增高，使切口愈合不良處慢慢向外膨出，形成憩室。本組病例中表現為重度憩室的2例病患在行宮頸擴張后原切口處暗區均顯著縮小，腹痛亦緩解消失，考慮由于流產術后宮頸粘連積血排出不暢、宮內壓增大所致。因此，對于有剖宮產史的患者在流產后出現腹痛和月經不凈，不僅要觀察宮腔內是否有殘留，亦要認真觀察切口情況看是否形成憩室或憩室加重。且通過分析本組資料發現，結合經期出血量的多少有助于判斷憩室輕重程度是否加重或緩解。

剖宮產后子宮切口憩室通常可通過超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、MRI等方法確診［3～7］，然而經腹部超聲受腸氣干擾及患者準備情況的制約常易造成漏診，而宮腔鏡操作復雜，費用昂貴，患者痛苦大，并可出現并發癥，且重復性差，臨床推廣較為困難。陰道超聲直接貼近子宮和宮頸，屬無創性檢查，性能優越，對患者的診斷價值較高，其符合率可達100%［8］。切口憩室是動態變化過程，根據病情常需多次檢查判斷療效，經陰道超聲操作簡單，價格實惠，重復性好，不增加患者經濟負擔，可以顯示子宮切口及憩室的詳細情況，結果迅速、準確，因此可作為診斷剖宮產后子宮切口憩室的首選影像學檢查方法。

［1］聶玲，伍瓊芳，陳晶晶，等.7例剖宮產后子宮憩室IVF－ET治療臨床分析〔J〕.現代婦產科進展，2010，19（12）：953－954.

［2］胡蓉，龍麗娟，汪娜，等.經陰道超聲診斷剖宮產術后子宮切口異常的臨床價值〔J〕.醫學臨床研究，2010，27（11）：2080－2081.

［3］Surapaneni K，Silberzweig JE.Cesarean section scar diverticulum：appearance on hysterosalpingography〔J〕.Am J Roentgenol，2008，190（4）：870－874.

［4］吳鐘瑜.實用經陰道超聲診斷學〔M〕.天津：天津翻譯出版公司，2008：169.

［5］Gubbni G，Gasadio P，Marra E.Resectoscopic correction of the“isthmocele”in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility〔J〕.J Minim Invasive Gynecd，2008，15（2）：172－175.

［6］施華芳，黃健.剖宮產術后子宮切口憩室的陰道超聲診斷價值〔J〕.全科醫生技能發展，2010，13（20）：2288－2289.

［7］Fischer RJ.Symptomatic cesarean scar diverticulum：a case report〔J〕.J Reprod Med，2006，51（9）：742－744.

［8］鐘海燕.經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產切口憩室的診斷價值〔J〕.中國中醫藥咨訊，2011，3（21）：272.