陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)護(hù)理

蓋煉煉 王中海 單莉莉 卓 蓉 熊慧娟 樂愛文 廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院婦科，廣東省深圳市 518052

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處一種非常罕見的異位妊娠，占剖宮產(chǎn)后異位妊娠6.1%［1］，CSP在所有妊娠發(fā)生率為0.15%［2］。目前治療常用的方法為藥物治療、清宮術(shù)、介入治療、經(jīng)腹或經(jīng)宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等［3～5］。2011年3月－2012年2月，我院通過陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合局部藥物注射治療12例CSP，配合圍手術(shù)期護(hù)理獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例。年齡26～36歲，平均年齡（31.1±4.6）歲，均有剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口，1次9例，2次3例。末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間1.2～5.5（4.2 ±0.8）年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間41～71（62.3±16.9）d。10例有陰道流血，流血時間7～21（14.8±6.9）d。2例有下腹痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性隱痛，1例2d，1例5d。經(jīng)陰道B超及盆腔MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處妊娠囊樣包塊，最大直徑17～42（30.2±13.0）mm，其中4例探及心血管搏動；包塊附著處子宮下段前壁肌層變薄，最薄處3～6（4.6± 0.9）mm。入院時血β－h(huán)CG水平均升高，16 932～126 235（31 381±218）IU／L。術(shù)前B超和MRI診斷CSP。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：B超和MRI診斷一致，生命體征平穩(wěn)，了解手術(shù)風(fēng)險及化療藥品副作用，患者知情愿意接受此種手術(shù)方式。

1.2 方法

1.2.1 心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士向患者和家屬講解手術(shù)風(fēng)險及藥品副作用。介紹麻醉方式和手術(shù)過程，不良反應(yīng)和應(yīng)對策略。消除緊張情緒，主動積極配合護(hù)理，有助于患者康復(fù)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前做好血常規(guī)、肝腎功能檢查，心電圖及婦科檢查。陰式手術(shù)空間小、細(xì)菌隱匿，應(yīng)充分做好陰道準(zhǔn)備。術(shù)前3d每天2次碘伏擦洗陰道，擦洗時動作要輕柔并耐心解釋，減輕患者的緊張、不適。術(shù)前1d進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)前晚禁食。

1.2.3 手術(shù)方法。全麻或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。膀胱截石位，金屬導(dǎo)管排空膀胱。水壓分離膀胱宮頸間隙。至膀胱腹膜反折，打開腹膜，子宮峽部局部隆起、菲薄，可見瘢痕妊娠病灶。切除剖宮產(chǎn)瘢痕，夾出切口處妊娠組織，吸管清理宮腔。床邊B超示宮腔線清晰，未見異?；芈?。以1－0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合切口。病灶周邊多點局部注入甲氨蝶呤（MTX）50mg／次（加5ml生理鹽水稀釋）。縫合腹膜、陰道壁。碘伏消毒陰道，留置尿管。

1.2.4 術(shù)后處理。留置尿管1～2d。預(yù)防感染。每2d復(fù)查1次血β－h(huán)CG，每次下降＞50%，病理回報絨毛組織，無腹痛，復(fù)查超聲宮腔及疤痕處無異常，病情穩(wěn)定出院。告知患者血β－h(huán)CG每周測定1次，降至正常值為止，同時復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理?；颊呋夭》咳フ砥脚P，保持呼吸道暢通。術(shù)后6h心電監(jiān)護(hù)，觀察患者神情，協(xié)助患者每2h翻身1次，并做好記錄。囑患者下肢多活動，避免靜脈栓塞形成。保持尿管通暢，每天1∶10碘伏擦洗尿管近端、尿道外口、外陰2次，大便后會陰部擦洗干凈。

1.2.6 出院指導(dǎo)?；颊叱鲈汉蟊３执蟊阃〞?，外陰保持清潔，術(shù)后每周來院復(fù)查，出現(xiàn)下腹疼痛，陰道流血，體溫升高等情況多隨診，避免情緒激動和精神緊張，保持良好心態(tài)，有利于身心康復(fù)。

2 結(jié)果

12例均手術(shù)順利，術(shù)中均未出現(xiàn)麻醉及手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后陰道傷口愈合好、無感染及膀胱損傷等并發(fā)癥。術(shù)后血βhCG恢復(fù)正常時間10～23（15.8±6.3）d。所有患者出院前復(fù)查B超，均提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位包塊消失，宮腔無異?；芈暋Ｐg(shù)后正常月經(jīng)來潮時間24～38（28.3± 5.6）d。術(shù)后2周，血白細(xì)胞、肝腎功能正常，均無月經(jīng)淋漓、月經(jīng)量改變，局部組織壞死等異常情況。

3 討論

目前CSP的病因尚不明確，F(xiàn)ylstra［6］認(rèn)為CSP是由于受精卵在子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺陷處著床后，底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可侵入子宮肌層，并不斷生長，子宮肌層與絨毛粘連、植入甚至穿透子宮壁；患者如有刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡及手剝胎盤史，滋養(yǎng)細(xì)胞更易于向剖宮產(chǎn)瘢痕部位侵襲并與其黏附，發(fā)生CSP幾率更高。CSP患者以停經(jīng)、陰道流血、下腹痛為主要臨床表現(xiàn)，本組12例均有停經(jīng)，10例有少量陰道流血，3例患者有輕或中度下腹痛。

CSP治療方法包括單純藥物治療、清宮術(shù)、介入治療、經(jīng)腹或經(jīng)宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等。單純藥物治療或介入治療CSP都存在時間長、不良反應(yīng)重、不徹底、價格昂貴等缺點。1978年Larsen等首次采用局部病灶清除術(shù)成功治療CSP，隨后出現(xiàn)大量經(jīng)腹或?qū)m、腹腔鏡下局部病灶清除術(shù)的方法，認(rèn)為是一種有效、安全CSP治療方法［7，8］。但宮、腹腔鏡手術(shù)對手術(shù)者經(jīng)驗、技術(shù)水平及醫(yī)院設(shè)備等有較高要求，經(jīng)腹創(chuàng)傷大。經(jīng)陰道局部清除術(shù)目前國內(nèi)外報道韓國1例［9］和中國6例［10］（Pubmed查詢），我院經(jīng)陰道局部清除術(shù)聯(lián)合局部應(yīng)用MTX和術(shù)中應(yīng)用B超方法，為CSP治療微創(chuàng)方法。本組12例手術(shù)均成功，無并發(fā)癥，術(shù)后月經(jīng)來潮時間（28.3±5.6）d，月經(jīng)無改變。

做好圍手術(shù)期護(hù)理，包括心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)重嘔吐時，延長進(jìn)水、進(jìn)食時間，同時肌內(nèi)注射胃復(fù)安緩解癥狀。導(dǎo)尿時嚴(yán)格無菌操作，插管應(yīng)輕柔；先夾閉尿管，患者有尿意再拔管。拔管后盡量多喝水，密切觀察小便情況。

綜上所述，陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合局部藥物注射具有手術(shù)徹底、微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療CSP的有效方法。加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理對保障手術(shù)成功有重要意義。

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