Barrett食管從肝論治＊

彭卓崳

（廣西中醫學院第一附屬醫院脾胃科，廣西 南寧 530023）

Barrett食管（BE）是指食管下段復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象，可伴腸化或無腸化，其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變［1］。BE食管每年發展為食管腺癌比率與正常人群發病率分別為0.5%和0.07%［2～3］，是正常人發病機率的50倍以上，因此早期檢出及嚴密監控和干預這一癌前病變是預防的關鍵。關于BE食管，目前中醫藥治療還處在起步階段，對于病因病機學研究的相關文獻報道較少，主要原因在于BE食管是西醫學中食管黏膜上皮的一種病理改變，而非簡單一癥可以概括。筆者結合專家咨詢及近年來相關的文獻報道，從中醫臟腑辨證的角度，分析其相關的病機證候，現總結如下。

1 BE食管中醫病名與肝的關系

BE食管本身通常不引起癥狀，而是以胃食管反流（GERD）為主要臨床表現如燒心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困難等，由于目前并沒有統一中醫命名，根據其主要表現，可按照中醫的“噎膈”“吐酸”“梅核氣”“嘈雜”“食管癉”“胸痛”等疾病來診斷，例如“噎膈”之病，《內經》稱之為“膈”；《證治匯補》認為：“憂郁失志，及膏粱厚味，醇酒淫欲，而動脾胃肝腎之火，致令血液衰耗，胃脘枯槁，氣郁成火，液凝為痰。痰火相因，妨礙食道，飲食難進，噎膈所由成也……總歸七情之變。”［4］故一般認為噎膈的形成與精神因素引起的肝郁氣滯而后出現痰凝血瘀互結等有關。“吐酸”一病，《醫家心法》中精辟地指出“凡事吞酸，盡屬肝木曲直作酸也……然總是木氣所致。”

《古今醫鑒·梅核氣》“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，核之狀者是也。”“始因喜怒太過，……乃成厲痰郁結，致斯疾耳”，因此梅核氣多因喜怒太過，情志失調，痰氣互結而成。在BE食管的相關命名中，與肝氣郁結相關發病為主。

2 以食道－胃－肝為軸鏈的病因病機關系

食管絡屬胃，是胃腑受傳食物之所在，胃的通降對食管之影響至為密切；胃與脾互為表里，共司受納、消化和輸布之功，其運化腐熟均受肝氣的調節。《醫學求是》云：“少陽為中氣之樞紐，樞軸運動，中氣得以運行”；《應證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”即言明了脾胃氣機升降是否協調，主要在肝膽之疏。

在近年的臨床研究中發現，BE食管發病患者都有不同程度的焦慮、憂郁、煩躁不安等情志失調表現。五臟之中，肝主疏泄，條暢情志，其功能在機體心理應激中起著決定性的作用，是機體調節心理應激反應的核心［5］，精神心理的因素與肝的正常生理功能相互關聯，反之亦然。五行屬性中，肝為木，胃屬土，二者是相互制約影響的，生理上是木疏土的關系，若肝氣條達可助脾運升清，胃受納降濁，即土得木而達；在病理上則是木旺乘土的關系，肝胃失和，胃氣上逆。BE食管總歸于多種原因導致情志失調，肝失疏泄，肝氣郁結，橫逆犯胃，胃氣上逆，終致氣滯、痰凝、血瘀等產物互結于食道，食道失于通降而發病。食道—胃—肝三者形成的主軸鏈橫貫了整個BE食管的發病機制，盡管病變在食道，但情志不暢，肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆是其發病關鍵，根源于肝，尤其以肝氣郁結為發病前提，痰氣熱瘀結于食道是其病理產物。

3 基于肝氣郁結的BE辨證分型

肝氣郁結者多見胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，情志抑郁易怒，或咽部梅核氣，或頸部癭瘤，或腫塊。婦女可見乳房作脹疼痛，月經不調，甚則閉經［6］。從肝著手論治BE食管，除了具備以上肝郁證的表現以外，再根據其他的臨床表現，參考《中國中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證分類代碼》［7］可有6個常見的臨床證型。

3.1 肝胃不和型 緣于患者多惱怒憂思，肝失疏泄，肝氣郁結，木乘脾土，胃氣不降，氣逆而上發病，可出現噯氣、泛酸、反胃，胸骨后疼痛或心窩疼痛，納少，胸脘滿悶或有兩脅脹悶，舌苔薄白，脈弦等癥。

3.2 肝胃郁熱型 其人多急躁易怒，泛酸嘈雜，胸骨后、胃脘部灼熱疼痛，口干口苦，舌紅苔黃，口臭，大便硬結難行，小便黃，舌紅，苔黃，脈弦或數。若氣郁傷肝，肝失疏泄，則膽汁排泄失常，肝膽之氣郁而化熱上攻，胃氣失降則發病。

3.3 肝郁痰凝型 其人多抑郁憂慮，或見形體肥胖，胸悶脘痞，咯吐黏痰，咽中如有炙臠，咽中不利，如有物梗，咯之不出，咽之不下的梅核氣表現，同時兼見惡心欲嘔，口中甜膩，舌苔薄白，脈小滑，每因情志不遂而加重。究其原因為氣郁津凝，兼脾虛氣行無力，食運不暢，痰濁內生，與氣相搏逆于咽喉和食管之間而發病。

3.4 肝郁血瘀型 癥見胸骨后疼痛，痛處固定拒按，狀如針刺或刀割，吞咽困難，燒心，食后明顯，伴兩脅或胃脘隱痛，納差，消瘦，舌質紫黯，脈澀。因于肝郁日久，氣機不暢，瘀血內停，胃失和降，氣郁血瘀結于食道而發病。

3.5 肝郁脾虛型 其人自覺咽喉不利，胸脅胃脘脹痛，腹脹，食少納呆，情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，便溏不爽，懶言，舌苔白，脈弦或細。因于肝氣郁結，失于條達，脾運失健，木土相克，升降失常，食道通降不利則發病。

3.6 肝郁陰傷型 可見胸骨后隱隱灼痛，綿綿不絕，遇勞加重，時有反酸，口燥咽干，饑不欲食，大便干結，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈弦細而數。因于肝郁日久化熱，耗傷肝陰胃陰，或久病體虛，精血虧損，不能濡養上承食管發病。

4 常用治法方劑分析

治療的方法首選疏肝解郁法，可根據證型配合和胃降逆、清熱解毒、開郁化痰、化瘀行滯、抑肝扶脾、養陰潤燥、軟堅散結等［4］。但近十年來關于中醫藥治療BE食管報道的文獻很少，目前可查知的治療BE食管的常用方劑有香砂寬中丸、大半夏湯、滋血潤丸、二冬二母湯［8］，在其方劑組成中，歸肝胃經的藥物占了多數。張照蘭醫師報道1例主要為肝郁氣滯犯胃，痰瘀交阻而成的BE食管，其治療以理氣健脾為主，同時藥用夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮等加大軟堅散結的力度［9］。

綜上所述，Barrett食管的發病與肝氣郁結、胃氣失和、氣火痰瘀阻于食道，食道失于通降有關，而肝—胃—食管的主軸鏈平衡被打破，肝的氣機升降失常的關系貫穿整個病機過程，因此以疏肝理氣，降逆和胃為用藥之先，同時應注意化痰散瘀、清熱散結的藥物搭配應用。本病病程長，與情志飲食關系甚為密切，治療時要重視調暢情志，少食多餐，切勿暴飲暴食，避免進食刺激性食物和過燙食物，避免久坐，勞逸結合，常做閉目靜養吐納導引等體育鍛煉，只有綜合治療，方能取得更好療效。

［1］中華醫學會消化病學分會.Barrett食管診治共識（草案，2005，重慶）［J］.中華消化雜志.2006，26（2）：138～139.

［2］Slehria S，Sharama P.Barrett’s esophagus［J］.Curr Opin Gastroenterol，2003，19（4）：387～393.

［3］Guillem PG.How to make a Barrett esophagus：pathophysiology of columnarmetaplasia of esophagus［J］.Dig Dis Sei，2005，50（3）：415～424.

［4］齊洪軍 .淺探Barrett食管的中醫病因病機及治則治法［J］.上海中醫藥雜志，2008，42（8）：27～28.

［5］嚴燦，鄧中炎，潘毅，等 .從現代心理應激理論研究中醫肝主疏泄功能［J］.廣州中醫藥大學學報，2000，17（3）：209.

［6］朱文峰 .中醫診斷學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2002：98.

［7］ZY／T001.1～001.9－94，中醫病證診斷療效標準［S］.

［8］曹景龍 .Barrett食管可從噎證論治［J］.吉林中醫藥，2004，24（12）：37.

［9］韓雪貞，王功勛 .張照蘭治療Barrett食管驗案一則［J］.江西中醫藥，2008，39（10）：60.