腸易激綜合征的中西醫(yī)診治探討

劉渝陵，趙存仙

（云南省開遠(yuǎn)市中醫(yī)醫(yī)院，云南 開遠(yuǎn) 661600）

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一組持續(xù)存在或間歇發(fā)作的臨床證候群，主要癥狀有腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變，大便性狀異常等，但無(wú)器質(zhì)性疾病（形態(tài)學(xué)、細(xì)菌學(xué)及生化代謝指標(biāo)等異常）的證據(jù)，是與腸道動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)的功能性疾病［1］。IBS呈良性過(guò)程，但不同程度地影響人們身心、工作和生活質(zhì)量，耗費(fèi)了大量有限的醫(yī)療資源，因此受到世界范圍內(nèi)的重視。腸易激綜合征屬于建立在癥狀學(xué)基礎(chǔ)上的概念。根據(jù)臨床表現(xiàn)IBS分為腹瀉型、便秘型和便秘腹瀉交替型。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有腸易激綜合征病名，根據(jù)臨床證候，可歸屬于“泄瀉、腹痛、便秘、滯下、休息痢、郁證”等病癥范疇。

1 流行病學(xué)

腸易激綜合征可以發(fā)生于任何年齡，以20～40歲的青壯年居多，男女之比約1：2，占消化、肛腸科門診量的30%～50%。在西方國(guó)家約20%～30%的人群有此病的癥狀，發(fā)展中國(guó)家就診人數(shù)遠(yuǎn)低于實(shí)際患病人數(shù)，我國(guó)IBS患病率約占人群的15%。

2 病因與可能發(fā)病機(jī)制

1.2 精神心理因素 研究認(rèn)為，本病癥狀發(fā)作或加重均與情緒緊張有關(guān)，焦慮、抑郁、激動(dòng)、恐懼等情緒不安因素刺激機(jī)體，影響了植物神經(jīng)功能，從而引起結(jié)腸和小腸的運(yùn)動(dòng)功能改變及分泌功能的失調(diào)。有人認(rèn)為IBS患者更易出現(xiàn)焦慮、精神壓抑等心理異常，各種精神性疾病如憂郁、癔病等的發(fā)病率也高于普通人群。

2.2 胃腸動(dòng)力學(xué)障礙 IBS患者腸道動(dòng)力改變主要以結(jié)腸動(dòng)力紊亂為表現(xiàn)，還可以伴有食管、胃、小腸以及直腸肛門功能紊亂，可在全胃腸出現(xiàn)癥狀，甚至膽囊、膀胱動(dòng)力異常。許多研究證實(shí)IBS患者有腸道動(dòng)力學(xué)異常。早期的研究提示IBS患者結(jié)腸肌電活動(dòng)與正常人是不同的，其結(jié)腸平滑肌的3周期／min的慢波頻率較正常對(duì)照組顯著增高，有人推測(cè)這種異常慢波可能是IBS患者發(fā)生結(jié)腸異常收縮的基礎(chǔ)。但上述觀點(diǎn)沒(méi)有被廣泛接受，因?yàn)榱硪恍┭芯勘砻鬟@種平滑肌電活動(dòng)的差異可能是非特異的。20世紀(jì)80年代以來(lái)，對(duì)IBS患者小腸的動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行了大量的研究，沒(méi)有令人信服的結(jié)論。目前的研究還不能證明IBS患者是否有確切的腸道動(dòng)力學(xué)改變，以及其癥狀是否與腸道動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。

2.3 腸道感染與菌群失調(diào) 在病原體已被清除，黏膜炎癥消退后發(fā)生IBS，稱為感染后IBS。約1／3的IBS患者在患病前曾有急性胃腸道感染史。研究認(rèn)為痢疾、腸炎、受涼、涼食等是IBS危險(xiǎn)因素。研究也表明內(nèi)臟敏感性與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，說(shuō)明了IBS的發(fā)病可能有炎癥因子參與。一些學(xué)者報(bào)道IBS患者的糞便培養(yǎng)需氧菌計(jì)數(shù)明顯高于正常，說(shuō)明菌群失調(diào)參與IBS發(fā)病機(jī)制。

2.4 神經(jīng)內(nèi)分泌因素 IBS患者存在著某些胃腸激素的變化：血漿中膽囊收縮素（CCK）、乙狀結(jié)腸黏膜內(nèi)血管活性腸態(tài)（VIP）、生長(zhǎng)抑素（SS）、P物質(zhì)（SP）和胃動(dòng)素（MTL）的含量和一氧化氮合成酶（NOS）的活性異常且存在微循環(huán)障礙。腹瀉型IBS患者血中VIP含量升高可能是其臨床出現(xiàn)腹瀉癥狀的病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一，便秘型IBS患者血中神經(jīng)肽Y（NPY）含量的降低可能是機(jī)體為對(duì)抗便秘而產(chǎn)生的一種保護(hù)性反應(yīng)。鳥苷素是調(diào)節(jié)腸道水及電解質(zhì)的分泌、加強(qiáng)結(jié)腸平滑肌的運(yùn)動(dòng)的重要物質(zhì)，故可能是腸易激綜合征腹瀉產(chǎn)生的重要機(jī)制之一。而胃－結(jié)腸反射的異常改變是腹瀉和便秘IBS亞型主要區(qū)別之一。隨著腦腸聯(lián)系和腸道神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)的不斷深入，功能性胃腸疾病的許多困惑問(wèn)題歸屬于神經(jīng)功能不全。

2.5 遺傳因素與其他 IBS有明顯的家族集聚傾向。國(guó)外33%的患者有家族史，國(guó)內(nèi)與此接近，而且同一家族中IBS患者的臨床表現(xiàn)雷同，但尚需尋找更有說(shuō)服力的證據(jù)。飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)及飲食習(xí)慣改變，以及道德、藥物、理化、季節(jié)因素等可能參與其中。

總而言之，IBS病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是胃腸動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌因素以及精神因素等。它的發(fā)病是多因素綜合的結(jié)果，其中心理、情緒、社會(huì)及環(huán)境因素在致病過(guò)程中起著極為重要的作用，并直接受中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的制約。因此IBS是在特殊的物質(zhì)基礎(chǔ)上，以神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)為中介，以社會(huì)心理因素刺激為契機(jī)而觸及的心身疾病。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

IBS的診斷因缺乏形態(tài)學(xué)、生化異常改變，尚未發(fā)現(xiàn)明確的病理生理改變，故目前為建立在癥狀學(xué)基礎(chǔ)上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1998年世界專家工作組依據(jù)實(shí)踐，修改并制定了羅馬II標(biāo)準(zhǔn)以提高準(zhǔn)確性。由于IBS屬于排除性診斷，所以鑒別診斷尤其重要。鑒別的疾病主要包括潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸道腫瘤、吸收不良綜合征、乳糖酶缺乏、甲亢、假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、缺血性腸病等。

4 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

4.1 病因病機(jī) IBS的主要病因病機(jī)有飲食不節(jié)、外感時(shí)邪、情志失調(diào)、素體陰虛或陽(yáng)虛，致使臟腑氣血失調(diào)，而出現(xiàn)氣滯、瘀、寒、濕、熱等內(nèi)生的一系列病理過(guò)程。其病位主要在肝、脾胃及大腸，甚則與心腎有關(guān)。其病證雖以脾胃為主，但其本多在肝，由于肝失疏泄，致使肝木乘脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)而泄瀉；或因氣機(jī)失調(diào)而致腹痛，而氣機(jī)不暢或疏泄不及，則可使糞便內(nèi)停，久之則形成便秘。因此，肝郁脾虛是IBS的主要病機(jī)，同時(shí)脾虛、濕熱、寒凝、氣滯等虛實(shí)夾雜證候也是本病的病理特點(diǎn)。

4.2 辨證分型 臨床分型目前尚未統(tǒng)一，《中醫(yī)胃腸病學(xué)》［1］概括為以下證型。

4.2.1 肝郁脾虛 癥狀：每因情志郁抑即腹痛腸鳴泄瀉，瀉后痛減，脘痞胸悶，急躁易怒，噯氣少食。舌邊紅，苔薄白，脈弦。病機(jī)：肝郁乘脾，脾失健運(yùn)。

4.2.2 寒熱夾雜 癥狀：腹中作痛或腸鳴腹瀉，便下黏膩不暢，或夾泡沫，或腹瀉與便秘交作，煩悶不欲食，脘腹喜暖，口干。舌紅苔膩，脈弦滑。病機(jī)：腸胃不調(diào)，寒熱夾雜。

4.2.3 腸道津虧 癥狀：頑固性便秘3～4日1行，硬結(jié)難下，大便為卵石狀、羊屎狀。部分患者可在左下腹觸及條索狀包塊；少腹疼痛，伴失眠、頭痛、煩悶、手足汗出。舌紅少苔或苔燥，脈弦。病機(jī)：肝郁化熱灼津，大腸失于濡潤(rùn)。

4.2.4 脾胃虛弱 癥狀：大便時(shí)溏時(shí)瀉，水谷不化，不思飲食，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩與刺激性食物大便次數(shù)明顯增多，上腹部隱隱作痛，面色萎黃，精神疲憊。舌淡苔白，脈緩弱。病機(jī)：脾氣虧虛，運(yùn)化失調(diào)。

5 治療

對(duì)該病的治療，重要的是改善患者的癥狀。目前尚沒(méi)有一種藥物和單一療法能對(duì)患者完全有效，治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，采取綜合治療措施，包括飲食、中西藥物及心理治療、生物反饋療法等，但總趨勢(shì)預(yù)后是良好的。

6 小結(jié)

日益增多的證據(jù)顯示IBS發(fā)病受精神神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫網(wǎng)絡(luò)的綜合調(diào)節(jié)，其中炎癥至少對(duì)部分IBS患者的發(fā)病機(jī)制起重要作用，用新的思路來(lái)研究IBS的發(fā)病機(jī)制，將提高對(duì)IBS認(rèn)識(shí)的關(guān)鍵。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)本病的客觀化、規(guī)范化研究，進(jìn)一步探討其病機(jī)及證治規(guī)律，找出有特異性的指標(biāo)，制定一套可操作性強(qiáng)的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

綜上所述，目前IBS的研究仍存在如下問(wèn)題：（1）缺乏特異性診斷指標(biāo)與公認(rèn)的動(dòng)物模型。（2）缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)與病證療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；（3）缺乏有效治療藥物和肯定的方案。肛腸科醫(yī)務(wù)工作者仍須積極努力。

［1］葉任高 .內(nèi)科學(xué)［M］.5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：9.

［2］徐秀英 .腸易激綜合征的當(dāng)前觀念［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，1998，12（1）：9.