從肝脾相關(guān)性論治肝硬化腹水

黃 恩， 指 導： 熊文生

(廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院， 廣東 廣州 510000)

腹水是肝硬化失代償期時其中一個主要癥狀，在中醫(yī)屬“鼓脹”范疇。鼓脹，是根據(jù)腹部膨脹如鼓而命名。《靈樞·水脹》曰：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋其，此其候也。”《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典早就提出了肝脾相關(guān)的理論基礎(chǔ)。《難經(jīng)》提出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”《蘭室秘藏》提出鼓脹病“皆由脾胃之氣虛弱，不能運化精微……聚而不散而成脹滿。”近代醫(yī)家對肝病治脾也頗有心得，《醫(yī)學衷中參西錄》中曰：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木自理。”故此可見，中醫(yī)認識到肝硬化腹水病位不僅僅在于肝臟，而是注重調(diào)理肝脾二者間的相互關(guān)系，從而影響該疾病的預后及患者的生活質(zhì)量。

1 肝脾在生理上對水液代謝及氣血調(diào)攝的作用

脾屬土，肝屬木，正常生理情況下，按五行相生相克規(guī)律，肝木對脾土行疏泄調(diào)達之作用，使脾土不致過于壅滯，脾胃之氣升降得宜，有利于水谷精微的輸布運化及氣血的生化，促進人體正常生理功能的運作。

1.1 水谷運化方面 脾胃屬中焦，升清降濁，為氣機升降之樞紐，肝屬下焦，主升發(fā)，使五臟六腑之氣通達內(nèi)外。脾主運化水谷津液，脾氣上升，上輸食糜消化后所形成的水谷精微，胃主受納，腐熟水谷，胃氣下降，排泄糟粕，二者一升一將，順利完成食物的消化、輸布和轉(zhuǎn)運。肝主疏泄，其氣之余化為膽汁，膽汁通過肝氣的疏泄，排泄到腸道，幫助脾胃消化食糜。“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之。”脾胃的運化水谷精微濡養(yǎng)五臟六腑，同時能使肝的正常生理功能得以發(fā)揮。脾胃功能受損，則肝的正常功能亦受損，則肝之疏泄不能發(fā)揮，導致氣滯、血瘀、水停而形成鼓脹。

1.2 水液代謝方面 脾位于中焦，是水液運化代謝的中樞，“脾為胃行其津液。”而肝主疏泄，其疏泄調(diào)達之作用，可以協(xié)助脾土，通條水道，疏利三焦，使水液順利運化排泄，不致形成病理產(chǎn)物。若二者其中一方失司，則易導致鼓脹。

1.3 氣血方面 脾統(tǒng)血，肝攝血，脾胃乃氣血生化之源，脾氣健運，則氣血充足，百病不生，統(tǒng)攝血液不溢于脈外，則肝攝血之功能得以進行，且肝血充足，肝氣條達，即所謂的“木賴土榮”。若肝脾統(tǒng)攝失司，則氣血容易郁結(jié)于內(nèi)而成為鼓脹的病因，“血不歸經(jīng)，乃肝不能藏，脾不能攝也。”

2 肝脾在病理上對肝硬化腹水的生成發(fā)展的共同作用

2.1 肝木乘脾 由于肝氣失于疏泄，則肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，導致脾胃受損，升降失司。肝木乘脾有兩個內(nèi)在意義，一是肝氣犯脾，影響脾的運化升清功能。二是肝氣犯胃，影響胃的腐熟降濁功能，故脾胃運化津液之功能受損，導致清濁相混而形成鼓脹，脾失健運，肝失條達，致氣、血、水淤積于腹內(nèi)而成鼓脹。

2.2 脾虛肝乘 肝具有剛強躁急之性，主動、主升，應陽升之方，故決定了肝之病變以升泄太過為多見，而脾性柔順，且脾易虛損，故脾氣虛弱，運化失常見氣虛，氣為血之母，氣虛則血運無力，或血行不暢而成瘀血，肝木易乘之，肝氣郁滯，氣血凝結(jié)，隧道壅積而形成鼓脹，中土不運，則清陽不升，濁陰不降，壅滯中焦，腫勢更劇，水濕病程越久，肝脾越虛。

3 從肝脾論治肝硬化腹水的遣方用藥

《玉機微義》中提及養(yǎng)正除積，通過扶正，令真氣實，胃氣強，營衛(wèi)充盛而積自除。脾胃乃后天之本，脾胃之氣的盛衰是一切疾病向愈的關(guān)鍵。故在遣方用藥時，多用黨參、黃芪、砂仁等藥物，一是益氣健脾，扶助正氣以治本；二是脾氣充實，防止“土虛木賊”；三是防止配伍的其他寒、燥、蟲類藥物傷及脾胃。脾胃得到健旺，可以培土生源，養(yǎng)后天以固先天，不但運化水谷精微輸布五臟六腑，濡養(yǎng)全身，并能運化津液，促進痰飲、水濕等病理產(chǎn)物的排泄消退，有固本祛邪之用。楊志林[1]認為肝硬化腹水應從脾而治，若在腹水早、中期，正氣尚存，可峻下逐水，但要衰其大半而止并佐以健脾。《醫(yī)鏡》中曰：“鼓脹起于脾虛氣損，治之當以大補之劑培其本，少加順氣以通滯……”，且葉天士提及：“補脾必以疏肝，疏肝即所以補脾也。”故在健脾的同時，亦不忘疏肝解郁，行氣通絡(luò)，以遵“木郁達之”。肝主疏泄，性質(zhì)剛直，喜柔潤而惡克伐，故在治肝時應貫徹以“疏”為法，忌過于溫燥。疏肝理氣藥大多辛散香燥，若用量過大或用時過久易傷氣耗血，則不利肝體，甚至加劇病情發(fā)展，因此在用藥時必須兼顧肝的生理特性，疏肝理氣而不耗氣動血，使肝氣條達，肝的疏泄功能恢復，助氣血通行條順，并助脾胃運化功能得以恢復[2]。

4 典型病例

患者，男，45歲，因“腹脹3月余”于2011年3月28日入院。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，疲倦乏力，納呆，未予重視，腹脹逐漸加重，伴雙下肢浮腫，目黃、身黃、小便黃，大便次數(shù)增多，4～6次/日，便質(zhì)軟爛，自發(fā)病以后體重下降約6 kg。3月28日到醫(yī)院門診經(jīng)彩超顯示：肝硬化聲像，門脈增寬，膽囊壁水腫，脾稍大，脾靜脈增寬，腹水。專科檢查：鞏膜輕度黃染，見肝掌，胸部散在蜘蛛痣，全腹部膨隆，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。舌淡紅苔白厚膩，脈弦滑。入院后相關(guān)檢查：血氨 74 umol/L，凝血PT 15.8 s，APTT 39.7 s，生化：ALB 28.4 g/L，PA 38.3 mg/L，GGT 209U/L，AST 94 U/L，TB 34.6 umol/L，DB 24.8 umol/L，乙肝兩對半：HBsAg(+)HBcAb(+)HBcAg(+)。腹水生化、心電圖及胸片未見明顯異常。全腹部CT：肝硬化，中量腹水，食管下段胃底靜脈曲張。中醫(yī)診斷：鼓脹(濕熱內(nèi)蘊證)；西醫(yī)診斷：(1)肝炎后肝硬化(失代償期)；(2)病毒性肝炎(乙型 慢性)；(3)膽囊炎。中醫(yī)以健脾利水，疏肝行氣為法，方以實脾飲和四逆散加減：大腹皮15 g，茯苓15 g，豬苓10 g，木瓜15 g，白術(shù)15 g，丹皮20 g，澤蘭15 g，茜草15 g，白豆蔻15 g，厚樸10 g，生姜6 g，柴胡20 g，白芍15 g，甘草6 g。方中茯苓，白術(shù)，豆蔻，豬苓健脾益氣利水，柴胡，白芍疏肝理氣，厚樸，木瓜，大腹皮行氣祛濕，丹皮，茜草，澤蘭行氣活血。1周后患者自覺乏力癥狀及腹脹癥狀較前稍緩解，腹圍較前減少4 cm，但仍覺易疲倦，胃納一般，大便3次/日，舌淡紅有齒痕，苔白膩，脈弦滑，故在原方基礎(chǔ)上加砂仁10 g，藿香15 g芳香化濁，五指毛桃20 g健脾益氣。1周余患者腹脹感覺較前明顯緩解，腹圍較入院前減少7 cm，精神狀態(tài)及胃納較前明顯好轉(zhuǎn)，大便1～3次/日，成形，遂予出院。

[1]楊志林.肝硬化從脾論治探要[J].光明中醫(yī)，2007，22(4)：25～26.

[2]應喬麟.疏肝養(yǎng)陰利水法治療肝硬化腹水45例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2002，2(7)：562～563.