手術結合中藥熱敷治療橈骨遠端不穩定骨折45例臨床觀察

程宗敏，林小平，胡 軍

（江蘇省連云港市中醫醫院，江蘇 連云港 222000）

整體橈骨遠端骨折發生率高，是上肢最常見的骨折，約占全身骨折發生率的1／6。常分為的Colles、Smith、Barton骨折，但這些分型沒有明確骨折的粉碎程度及累及關節面的情況，以及骨折是否穩定，故對橈骨遠端骨折不能作出一個全面的評估，而且由于骨折多數是高齡患者，常有不同程度的骨質疏松［1］，骨折為不穩定骨折，經過手法復位石膏或夾板長時間外固定治療，常引起腕關節僵硬、畸形、創傷性關節炎、頑固性腕痛等并發癥［2］，影響治療效果。筆者對2004年6月～2009年1月所收治的橈骨遠端粉碎性不穩定骨折患者分別采用“T”形鎖定加壓鋼板內固定和結合中藥熱敷治療，感到療效明顯，從而為該類型骨折患者提供合理的治療依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男19例，女26例；年齡55～72歲，平均61歲。致傷原因：摔倒上肢撐地傷32例，交通傷9例，打擊傷4例。骨折AO分型，B2型1例，B3型2例，C1整體型2例，C2型13例，C3型27例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療 術前拍雙側腕關節正側位X片，一般選擇臂叢麻醉、驅血帶止血，手術采用切開復位T型鎖定加壓鋼板固定。根據骨折遠端的移位方向選用掌側或背側入路［3］，呈S形。暴露橈骨關節面及骨折線，顯露骨折時，注意觀察骨折情況，行牽引復位，術中要見骨折整體復位情況，不要先冒然強行撬撥復位，這樣容易使骨折更加分離碎裂，觀察骨折破碎情況，先考慮整體，稍作牽引復位即可，有時可先用細克氏針進行臨時固定，根據需要橈背側或橈掌側常規置入異體骨或自體松質骨于骨折間隙內，特別注意恢復橈骨長度及橈骨關節面的掌傾角、尺偏角，直采用“T”形鎖定加壓鋼板螺釘固定于橈骨遠端，仍有移位者可用細克氏針再作輔助固定，術后兩周內石膏夾板外固定，提高橈骨遠端復位后的穩定性。本組病例術中植入異體骨1例，自體骨7例。

1.2.2 中藥熱敷 術后3周，采用中藥熱敷結合腕關節屈伸訓練。中藥熱敷沙袋制作布袋長約30cm，寬約20cm，藥物有乳香、沒藥、當歸、紅花、川草烏、透骨草、伸筋草、海桐皮、木瓜、艾葉，與細顆粒沙500g，有時也可不加，混合裝入沙袋縫好備用。將上述藥物沙袋放置鍋內蒸熱，開水后蒸15～20 min，然后用熱沙袋置于骨折上下，熱沙袋起熱敷作用，注意墊付其他棉布，不可過熱燙壞皮膚。也不能過冷影響效果。用塑料薄膜包裹，每日熱敷2次，一般連續使用2周為1個療程。熱敷后一定要結合腕關節作屈伸訓練。注意逐步提高鍛煉幅度。也不可急于求成。注意事項（1）患肢熱敷時，防止燙傷；（2）熱敷時要保持藥溫，用棉被覆蓋患肢保暖；（3）熱敷后注意保暖，避免風寒入侵。

2 治療結果

本組45例患者均得到隨訪，隨訪時間6～15個月，平均12.5個月。術后復查結果顯示：A組骨折全部一期愈合，所有患者均無感染、骨不連、鋼板松動、神經損傷等并發癥。關節活動功能優，按照Dienst等［4］功能評估標準，本組病例優28例，良16例，可1例，優良率為97.77%。

3 討論

橈骨遠端骨折是一種臨床常見的骨折，治療方法很多，尤其是保守治療多，多數手法復位夾板及石膏固定，其中小夾板固定是特色，由于其骨折位置表淺，便于手法復位固定。對于骨折沒有嚴重損傷關節面。相對穩定的骨折。臨床療效較好好，但對于粉碎性骨折，外固定難以穩定，治療后期往往畸形或活動障礙。隨著對腕部生物力學的深入研究，提高了對橈骨遠端骨折處理的認識，手術治療越來越受到重視。國外學者主張切開復位內固定治療手法復位失敗的橈骨遠端骨折，甚至老年性骨質疏松患者［5］。由于老年患者常伴有中度至重度的骨質疏松癥，輕微外力就可造成嚴重粉碎性骨折，傷及橈腕關節面。采用保守拔伸牽引及端提擠壓等中醫手法復位技術有時難以奏效，這是因為骨折塊常有關節囊和韌帶附著，閉合復位韌帶的整復作用對它無效，有時暫時復位可以接受，但外固定又難以維持。切開復位內固定恢復了正常的關節結構，有利于早期功能鍛煉?？偨Y本組經驗，筆者認為開放復位內固定的手術適應證有：維持復位的骨折，應是手術的適應證。具體可分為：①顯著的粉碎性骨折；②骨質疏松者；③廣泛的背側粉碎達50%或超過干骺端直徑；④關節內粉碎性骨折有移位；⑤關節面移位臺階＞2mm；⑥主要骨折塊成角＞20°；⑦短縮＞10mma）；8）伴有神經、血管損傷者。手術中骨折復位包括恢復正常的橈骨遠端高度、掌傾角和尺傾角，須保證腕關節面和下尺橈關節面無臺階樣移位和分離。復位對腕關節功能的影響因素包括橈骨和尺骨的相對長度、關節面的平整、尺偏角及掌傾角，其中對對腕關節功能損害最大的因素是橈骨縮短，關節面的不平整是形成創傷性關節炎的主要原因，掌傾角的減小對腕關節的功能影響不大。對復雜的橈骨遠端骨折，手術中優先保證恢復橈骨遠端的高度和關節面的平整，以便達到最低的影像學復位標準：背傾角＜10°，掌傾角＞15°，橈骨縮短＜10mm，關節面骨折塊的臺階或分離＜2mm。TLCP的設計理念就是為了解決干骺端松質骨把持力弱，容易退釘問題。橈骨遠端TLCP雖屬專為掌側設計，但亦可用于背側移位或粉碎的骨折［6］。通過釘板之間的螺紋鎖定，相當于內固定支架，可有效防止骨折復位丟失或移位，減少軟組織剝離，有效保護骨折端血運，避免鋼板下骨壞死。即使是嚴重骨質疏松骨折，仍能獲得堅強的內固定［7］。姜保國等［8］報告LCP在橈骨遠端骨折中應用的遠期隨訪效果，優良率達到了100%。

骨折延遲連接或骨不連在臨床并不少見，究其原因可分為3類：技術性因素、生物學因素和聯合因素。技術性因素又主要分為感染、治療失當、血運障礙3類。特別是手術剝離骨膜加重骨折處血運障礙。而手術后關節功能的恢復更重要，結合中藥熱敷及功能活動鍛煉，對骨折愈合和功能恢復起到重要作用。

中醫學認為骨折后氣血兩傷，《素問·陰陽應象大論》里說：“氣傷痛形傷腫”。氣喜宣通，氣傷則壅閉而不通，故痛；形為質象，形傷則稽留而不化，故腫。骨折后氣血同時受損，長時間夾板固定及切開內固定進一步造成氣血兩傷，氣滯血瘀，瘀久不去，新血不生，肌肉筋膜關節失其所養。血瘀氣滯，造成患處腫脹，疼痛、功能活動受限。熱敷法是中醫外治法的一種有效療法，歷史悠久，在宋代盛極一時，熱敷療法的作用機理：“通過藥物沙袋的溫熱效應作用于機體，引起皮膚毛細血管擴張，增加血流及新陳代謝，改善組織營養，增加細胞的通透性，促進水腫和炎性產物的吸收，溫熱又能降低神經和肌肉的張力，有緩解痙攣和鎮痛的作用，在熱的作用下，汗腺分泌加強，汗腺排出增加，而使血液濃縮，組織內的水分進入血管，可促進滲出液的吸收，這樣有利于腫脹的消退和疼痛的減輕，起到治療作用［9］。本組所有藥物中當歸、紅花有活血化瘀之功；配以伸筋草、木瓜、海桐皮舒筋通絡，兼有祛風除濕之功；川椒溫通血脈，散寒止痛，加入艾葉引藥入經，增強活血化瘀，舒筋通絡，消腫止痛之功效。配以體療，使肌肉一張一舒，關節一屈一伸，對血液循環產生水泵作用，使血流量顯著增加，從而防止了肌肉萎縮，纖維粘連。臨床觀察的結果也證明了熱敷與功能鍛煉并用是骨折后關節強直行之有效的方法。

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