《金匱要略》腎氣丸泄實機理淺晰

閆 旭，黃 蕊

（成都中醫藥大學2009級碩士研究生，四川 成都 610075）

腎氣丸是《金匱要略》中的一首名方對后世影響很大，后世對腎氣丸多有應用和闡述但是大都強調腎氣丸補虛的一面忽略了其泄實的功效，仲景創立腎氣丸不單為補虛而設，其方中補中寓通，通中寓補，互相協調，互資互用以，達到補虛而不滯，泄實而不傷正的效果。該方主要治療由腎陰陽俱損所導致的體內濁邪不能及時代謝出去，郁阻于體內，導致腎氣不能正常的轉化，而耗傷腎氣的證侯。本方通過祛濁邪來恢復腎藏正常的生理功能。清代醫學大家徐靈胎評論本方：“此方乃袪邪水以益正水之法也。”可見本方不獨補虛為攻補兼施，補虛與泄實并用之方也。

1 本方所主病機分析

本方在書中一共出現五次分別為：腳氣上入少腹不仁，虛勞腰痛，消渴小便反多，短氣有微飲。以上五個病癥有兩個共通點：一、都有下焦寒濕邪氣的盤踞阻礙氣機的升降。二、都應見到經脈失養的癥候。腳氣上入為下焦陰邪阻遏氣機，導致經脈得不到濡養而引起少腹不仁，虛勞腰痛為下焦寒濕阻滯經脈少腹不得陰精濡養則拘急，膀胱氣化不行則小便不利。消渴小便反多亦為下焦寒濕阻礙腎陽的氣化而致消渴小便反多，其腎陰虧耗之象已顯而易見。屬用腎氣丸治療之短氣有微飲，可知其飲在下焦，阻礙氣機影響了腎主納氣的功能導致了短氣的癥狀，從仲景描述上雖然看不到陰傷的一面但是從病機和方藥上來分析由于氣機不通暢肺氣宣降失調下焦的陰津不能很好的上濟定會導致上焦陰虧。婦女轉胞其病在下焦，而飲食如故則病不在中焦，知其下焦陰邪盤踞氣化不利胞系失養以致胞系了戾不順而引起不得溺的癥狀，陰邪阻礙氣機升降甚則陰邪上逆，故煩熱不得臥，而反倚息。縱觀以上幾證或經脈失養或失于陰津的滋潤，陰邪盤踞下焦的病機更為突出，所以仲景用攻補兼施之法來治療。他即沒單純的運用溫陽利水之法恐傷其真陰，又沒有單純的運用滋補之法濡養筋脈恐下焦之陰邪閉阻，他運用寒熱平調攻補兼施不但化氣利水使陰邪順利的排出以治其本而且濡養筋脈其標，標本同治，互資互用，使邪水祛則正水生亦。

2 方藥分析

本方由8味藥物組成：干地黃8兩，山茱萸4兩，薯蕷4兩，澤瀉3兩，茯苓3兩，牡丹皮3兩，桂枝1兩，附子1兩。

干地黃為現在所用之生地黃而非熟地它在本方中用量最大是《本經》上品《本經》云：“氣味甘寒無毒，主傷中逐血，填骨髓，長肌肉，作湯除寒熱積聚，除痹，療折跌絕筋。”可見生地有活血通絡，滋養筋脈的功效，在本方中生地一方面緩解其筋脈的據急補充受損的陰津，補而不滯。另一方面通利血脈有助于下焦陰邪的排出。

山茱萸為《本經》中品其味酸主入肝經，為補肝之品，亦可收斂陽氣，肝氣得養則可更好的發揮其輸達之性，氣機得疏且脾壅得通，可以使陰邪更好的排除，也可滋養筋脈，收斂腎陰可以使淡滲疏泄之品不傷腎陰，收斂腎陽可以幫助引火歸元，防止其補火之品上炎使桂枝附子之力注于下焦化氣利水。

薯蕷為今之山藥為《本經》上品可入脾肺腎三藏，補脾益氣，使脾運化功能恢復，益肺腎之氣可通條水道，幫助澤瀉茯苓滲利水濕。

澤瀉和茯苓均為淡滲利濕之品，茯苓健脾利濕，升清降濁，澤瀉燥土祛濕，利水通淋。二藥合用瀉下焦之陰邪，建中焦之脾土。

牡丹皮入足厥陰肝經可助肝之疏泄，入血分通行血脈，以疏通濡養經絡，助桂枝通行血脈，血脈通暢則濁邪易祛。

桂枝和附子是經方中常見的2味溫陽藥，桂枝溫通氣血助血脈的運行，化氣利水。附子為溫陽之要藥，黃坤載云其“走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補垂絕之火種，續斷絕之陽根，通經脈之寒瘀，消疝瘕之冷結。”二藥合用溫補腎陽，溫化下焦之寒濕助茯苓澤瀉通利小便，溫運脾陽而助運化水濕，溫通血脈助干地黃濡養筋脈，還可以抑制生地牡丹皮的寒性。

3 小結

本方配伍嚴謹，八味藥物相互配合，使陰邪得除，筋脈得養，以達到“水去而陰不傷，扶陽而火不升”的目的。本方治療的患者均為腎中之陰陽原本不足，因虛而致實或有外邪入侵，以致下焦陰寒盤踞。但是由于素體虛弱不勝攻伐，所以仲景采取攻補兼施之法，處以丸藥緩攻緩補，邪祛而正不傷。此方并不專為補虛而設，原文中治療的疾病多為少腹膀胱之寒濕，故用茯苓澤瀉山藥等健脾利水之品，腎虛惡燥單純運用利水之品恐重傷其陰，所以運用生地黃山茱萸來保護腎陰不受傷害，濕為陰邪得溫則化，故用桂枝附子溫化水濕，通陽宣痹。所以單純的認為腎氣丸為補益之劑是不準確的。