應用經筋理論診治膝骨性關節炎的研究現狀

高 珊，張軍鈺，李曉良，指 導：吳繼昆

（云南中醫學院臨床醫學院，云南 昆明 650011）

膝關節退行性骨性關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是以關節軟骨的退行性變和繼發性骨質增生為主要病變的慢性關節疾病，臨床上因嚴重的疼痛和膝關節功能障礙而備受關注［1］。其中以中老年患者多見，該病常常影響到廣大中老年患者的日常生活質量［2］。近年隨著中醫研究的不斷深入，中醫經筋理論也開始指導于傷科臨床診療過程中。現將目前經筋理論診治KOA研究現狀綜述如下。

1 經筋理論概述

1.1 十二經筋的循行分布規律 “經筋”一詞首見于《靈樞》經，十二經筋是附屬于十二經脈的筋膜系統。目前對經筋是肌肉、肌腱、韌帶等軟組織系統能達成廣泛性共識。趙勇等［3］也認為部分周圍神經系統也是屬于經筋范疇。十二經筋伴同名經脈循行，其中如足太陽之筋分支入腋下，上出缺盆，可到達十二經脈未及之處；也有如足厥陰經筋則僅循行至陰器，并不及本經覆蓋范圍。《黃帝內經太素》曰：“十二經筋內行于胸腹廓中，不入五臟六腑”。即在循行過程中，手足三陽、手三陰、足太陰經筋均不入臟腑，故與臟腑無絡屬關系，命名就無臟腑之名。十二經筋皆起于四肢末端，聚于關節，止于頭面軀干，走向呈向心性，故該特點決定了其沒有十二經脈的表里相合關系及流注順序［4］。駱書彥等［4］總結手三陽、足三陰經筋和同名經脈的循行方向一致，而手三陰、足三陽經筋則正好相反。經筋循行中有“結”“聚”之性。李厚臣等［5］認為十二經筋都結聚于四肢關節部位，入膝、踝等部，是每條經筋的經氣運行和匯聚之處。與膝關節的各項生理病理疾病等密切相關，故常是經筋病灶集中出現的地方。此外，十二經筋也聚合在肌肉豐厚之處，如臂、肩、頸、股、臀以及胸腹等處。

1.2 十二經筋的生理功能 十二經筋縱橫交錯分布于四肢、關節、頭面、軀干等全身各處連接人體四肢關節骨骼，在全身各關節部位（如膝關節等）結聚，從而“連綴百骸，維絡周身”維持全身整體統一穩定。薛立功［6］認為經筋維系聯絡各組織器官，使人體成為一個有機整體，較之于經脈，有形可查，有力可覺。王常海等［7］文獻表明十二經筋或支撐人體的坐立行走，或相互協調作用產生運動。《素問·痿論》日“宗筋主束骨而利機關也”即經筋約束著人的骨骼，主管人體關節運動，通過對骨骼的約束和連續，而使整個軀體得以保持一定的位置和形態，同時讓人體各關節在正常生理活動范圍內運動。周士枋等［8］論述從經筋分布規律看，任何關節都有功能不同又相互協調的陰陽經筋，陰陽經筋間存在的拮抗作用正是維持人體正常肌肉運動的基本保證。同樣認為在經氣的調節下，陰陽經筋協調作用，剛柔相濟，主司人體各關節的正常運動。此外，經筋還可固護人體臟腑和各組織器官，成建軍［9］研究《靈樞經》文獻指出人體筋肉組織以其剛勁柔韌之性充實于體表與四肢，形成抗御外邪、保護機體各組織器官及臟腑經脈的外周組織體系。臟腑于體腔內各自保持著其固定的位置是依靠足太陰經筋循行分布于胸腔、腹腔并附著于脊柱，而經筋正常生理功能的發揮又依賴臟腑氣血的滋養。薛立功［6］認為脾氣旺盛，氣血充足，經筋得養，則內臟恒定于固有的位置；可知脾氣固攝作用是通過足太陰經筋實現的。經筋在外固定骨骼，在內固護臟腑，協同經脈將人體構成一個有機的整體。此外，十二經筋的正常生理功能的發揮，離不開由臟腑所化生氣血的濡養，董寶強等［10］尤其認為與肝脾胃及足厥陰肝經、足陽明胃經的功能密切相關。十二經筋與十二經脈在人體的關節、筋肉豐厚之處“結”、“聚”，因而彼此發生聯系，加強協同作用［5］。

1.3 現代解剖學觀點 現代醫學認為經筋是軟組織形態的高度概括，是人體筋肉系統的總稱。趙勇等［3］認為經筋還包括部分周圍神經理論則是根據沈志生［11］手太陽之筋“結于肘內銳骨之后，彈之應小指之上”及足陽明之筋“其病卒口僻，急者日不合，熱則筋縱，日不開”等論述得出的結論。董寶強等［12］表明有許多肌肉、韌帶等經筋組織維持膝關節穩定性。

1.4 經筋病癥及特點 經筋病癥主要指各經筋循行所過之處的筋肉、關節的疾患，主要以疼痛和運動障礙臨床表現為特點，病理為“團結致病”。《內經素問·脈要精微論》：“膝者筋之府，屈伸不能，行者僂俯，筋將憊矣。”即膝為經筋聯絡周身的聚集地，若不能屈伸，身體就會彎曲，那樣會加重筋的負擔，就會更加疲乏，產生經筋病變。既指出了膝關節經筋“束骨而利關節”的生理功能”，又道出了“經筋乏憊”為膝關節經筋病變的病理特點。病癥有如經筋的牽掣，拘攣、疼痛、轉筋、強直、弛縱以及關節活動不利、肢體偏廢不用等。文獻研究表明，目前臨床上常見的四肢軟組織損傷、腰肌勞損、棘間韌帶損傷、梨狀肌綜合征、肩周炎、KOA、橈骨外上髁炎、腱鞘囊腫、肌筋膜炎等疾患，均屬于一般筋病的范疇。特殊經筋病癥主要指經筋受邪后累及經脈及其所屬臟腑和五官九竅的疾患。

2 經筋理論在KOA病因病機的應用

《靈樞·刺節真邪》指出“橫絡盛加于大經”致經脈不通產生疼痛病因。周啟慧［13］表明“橫絡”是指經筋組織長期、反復勞損，反復結筋而形成病灶點。經筋病灶點使經筋處于勞損狀態，勞損的肌肉出現保護性痙攣，痙攣又加重了經筋的損傷。KOA現代流行病學研究提示，該病高發人群為中老年患者，該人群大多平素體質為肝腎、脾胃虧虛，氣血兩虛，精虧血少，不能濡養經筋，出現經筋病變。《張氏醫通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”肝腎虧虛是病變的根本，風寒濕痰瘀邪實痹阻經筋為標。肝藏血，主筋；腎藏精，主骨；老年肝腎不足或勞損、外傷損傷氣血，復受風寒濕邪，邪滯膝部，氣滯血瘀，經筋閉阻，筋骨失榮為本病的基本病機。周世華［14］論述膝部外受風寒濕邪加之長期、反復過度勞累、不協調運動和不當休息體位均可導致正常經筋運動力線不相協調，使膝部的經筋運動力線失衡，進而出現經筋力線上的點一線一面一體損傷。

3 經筋理論在KOA診斷的應用

3.1 KOA經筋病變的臨床表現

3.1.1 疼痛 該病病理改變發生在關節軟骨，由于關節軟骨沒有血管和神經分布，因而疼痛不可能來自關節軟骨。薛立功等［15］認為骨質增生常與經筋病變同現，而KOA疼痛也是經筋病變的臨床表現之一。吳文豹等［16］對164例臨床有骨質增生又有疼痛的患者作了詳細的統計，發現有增生、壓痛點且二者位置相吻合者僅12例，說明骨質增生不是KOA疼痛的主要來源。可以推知其主要疼痛來源是關節囊、韌帶、肌腱等，此都為經筋的典型組成部分。可見，KOA的疼痛，主要是因為膝關節周圍經筋病變造成。

KOA屬于中醫痹證的范疇，其致病機理多位風寒濕邪侵襲機體，從而導致肌肉筋骨氣血失和，筋脈閉阻不通，不通則痛，出現肌肉酸痛、麻木、經筋痙攣、活動受限等。加之年邁體弱，肝腎不足，氣血生化之源匱乏，難以較好濡養經筋，筋骨不榮則痛。此外，跌倒閃挫，血溢脈外，凝結于肌肉筋骨之間，瘀血阻遏氣機，導致氣機不暢，故表現為腫痛。

通過研究文獻可知，KOA疼痛點是膝部周圍經筋病變的主要臨床外在表現之一，研究發現以膝關節內側疼痛者較多，有壓痛的患者初期占60%，中期多于80%，且最易出現在鵝足部和內側關節間隙處［17］。楊宏［18］臨床研究顯示：膝關節經筋陽性反應點有二十多處。疼痛點出現率最高的是髕韌帶的起、止點處。劉向前［19］發現KOA膝關節周圍常見壓痛點多在髕骨周圍，壓痛部位由高到低依次為髕骨、髕周、內外側副韌帶、髕下脂肪墊等處。曾廣南等［20］研究認為按發生頻率由高到低依次為髕尖內、外側面、收肌結節、鵝足腱、內側關節間隙、股骨和脛骨髁以及腘窩中央等處。

3.1.2 關節僵硬，運動功能障礙 經筋有約束人體骨骼，主管關節正常生理活動的生理功能，而一旦風寒濕邪侵入人體，經筋氣血失和，加之年老肝腎虧虛，氣血生化乏源，難以濡養經筋，其生理功能不能正常發揮，“寒性收引”出現經筋攣急、反折、掣引、疼痛、轉筋、強直、弛緩以及關節活動不利、關節僵硬的病理改變。張蓉等［1］認為關節附近的經筋由于寒凝、瘀血、痰濕致炎性滲出、粘連、瘢痕、條索、結節、肌肉痙攣或筋膜攣縮，出現僵硬癥狀。進而膝關節關節囊纖維化和（或）有較大的外凸性骨贅形成，經筋主司關節生理功能受損最終出現膝關節運動障礙。

3.1.3 脫位、半脫位、畸形 KOA脫位、半脫位、畸形，運用經筋理論可理解為：首先，分布在膝關節附近的經筋由于風濕寒凝等致病因素出現粘連、瘢痕、痙攣或筋膜攣縮。其次，由于年老肝腎不足，氣血生化難以滿足經筋的生理需要，加之長期反復勞損使經筋長時間應力集中或超限度循環載荷，可以使局部組織結構和功能發生進一步改變。趙勇等［3］認為出現筋膜和肌肉的代償性增生肥厚。中醫認為“膝為筋之府”，上述病理改變都會損害膝關節經筋“束骨而利關節”的生理功能，使膝關節內外應力平衡失調，力線改變，關節軟骨受力不均、反復磨損最終導致關節軟骨的形態功能發生退變，嚴重者則出現膝關節內外翻畸形、脫位及半脫位。

3.2 KOA的經筋辨證分型及經筋病灶 依據循行于膝部足三陰經筋重疊合而為一，故只需算作一條。據KOA陽性經筋病灶部位與循行于膝部的經筋的走形關系，檢查時遵循“以痛為腧”和“以灶為腧”的方法，王躍輝等［21］據上所述可得到單獨的四種經筋證型：足太陽經筋型、足陽明經筋型、足三陰經筋型和足少陽經筋型，而復合型以兩者組合命名，如陽明—太陽型等。并認為臨床以足陽明筋型多見。經筋病灶好發于經筋的“左右盡筋上（即肌腱、韌帶的附著處）”、肌肉交叉點、筋膜線等處，因為這些地方多位應力集中的部位。膝關節乃諸條經筋匯聚之處，故以疼痛為臨床表現的經筋病灶常集中在膝部。

4 經筋理論在KOA治療中的應用

4.1 理筋療法 經筋的理筋治療手法有多種，有按、壓、推、扣、撥、扭、捻和擦等八法，其中按、推、壓三個手法除可用于經筋病灶的診斷，還可用于膝部理筋推拿治療，可以促使局部毛細血管擴張，進而改善膝部血液循環，從而使經筋從聚結、攣縮的氣血閉阻狀態變為氣血通暢的生理平衡狀態。此外手法的持續擠壓還可以增加淋巴液循環，加速水腫和炎性滲出的吸收，促進腫脹的消除。手法運用的同時也可以緩解筋肉的攣縮、松解關節粘連。

薛立功等［15］研究表明對外傷而導致的關節錯位，或由于經筋損傷而出現痙攣導致關節傾斜或錯位者亦可應用牽引，扳正等手法以復位。梁樹勇等［22］采用經筋消灶手法對80例KOA膝關節相關的經筋系統進行全面松解，再重點對所查及的病灶點彈、撥、按、揉，力求對其軟化、松解，治療組有較好療效。石宇熊［23］運用按揉法、推磨髕骨法、點穴撥筋法、搓法的推拿手法治療KOA76例，使患膝功能得以改善，取得滿意的臨床療效。王常海［24］研究認為，理筋手法推拿治療除改善局部血液循環、加速淋巴循環作用以外，此法的應用更大的作用是松解關節、筋肉粘連，解除痙攣，調節關節應力集中，恢復關節動態平衡，減輕關節內壓力及骨內壓，有利于關節軟骨基質的合成，加速損傷的良性修復。

4.2 經筋針刺“消灶”療法 根據現有的少量文獻和針灸普遍的治療作用原理，在治療KOA方面，現代醫學認為針灸可能是通過神經調節提高人體痛閾、對內源性阿片物質的調節等減輕疼痛，同時通過促進局部血液、淋巴循環、加速炎性致痛物質排出、消除水腫，改善關節功能。中醫臨床實踐則表明，治療經筋病變據《靈樞·經筋篇》中提出的“以燔針劫刺，以痛為腧，以知為數”為治療原則，多以“燔針劫刺”為特殊治法，燔針為火針，適用于經筋寒證，其針法是固灶行針，快進快出，以痛為腧，以知為數。針灸可能還具有促進軟骨修復作用，能加快損傷的良性修復過程。

治療中，韋英才［25］論述經脈取穴多以“辨經取穴”為主，如同經取穴、他經取穴等，往往不能直達病灶。而經筋取穴則為“病灶”，采取針灸、手法等可直達病所，采取“消灶法”，療效顯著。馬曉晶等［26］是在經筋理論指導下采用長圓針療法，以“解結法”治療經筋頑固痹痛：（1）刺分肉（治肌痹）（2）剌腱或腱末端（治筋痹）（3）刺骨膜（治骨痹），均取得良好療效。田有良等［27］采用長圓針，根據經筋起于四肢呈向心性循行分布規律，在以足三陽、三陰經筋膝關節結聚處尋找受損的筋結點即結筋病灶點運用解結法治療KOA，取得顯著療效。顧宜宜等［28］運用經筋齊刺法臨床治療KOA，臨床療效明顯且優于常規針刺治療組。

4.3 循筋拔罐、中藥薰洗、貼敷療法 此外，還有拔罐、中藥薰洗、貼敷等方法，都是在經筋理論的指導下，溫通氣血，疏通筋絡，從而緩解肌肉和關節韌帶的緊張，疏經活血，調養筋氣，使緩急之筋得以復原，進而打破經筋“團結致病”的病例機制，降低骨內壓力，促進關節積液吸收，緩解疼痛和腫脹，減輕膝關節疼痛及運動功能障礙。

梁樹勇等［29］臨床應用不同型號的玻璃罐，在膝關節病灶點及相關經筋部位施閃火罐法治療，結果證明經筋療法治療KOA有一定療效。劉金文［29］采用金桂外洗方，對KOA患者膝部的功能以及生存質量的改善發揮取到了一定的臨床療效。周啟慧［13］用通痹止痛膏貼敷療法治療KOA 120例，取得顯著臨床療效。王汝梅等［31］采用中藥（川烏、桂枝、細辛等）薰洗，配以藥膏（白芥子、肉桂等）貼敷治療KOA 80例，較內服藥治療組療效佳。萬萍等［32］中藥穴位貼敷治療KOA，取穴：內外膝眼、陰陽陵泉等，減輕疼痛明顯。李剛等［33］采用祛風通絡散薰藥加消腫止痛膏外敷治療KOA 32例，取得了滿意療效。

綜上所述，KOA疼痛點是膝部周圍經筋病變的主要臨床外在表現之一，可見疼痛點的準確定位以及出現頻次的高低與膝部周圍經筋病變中醫特色診斷有一定的相關性，值得進一步深究。基于經筋理論研究KOA痛點相關性分析目前較少；對KOA經筋證型和經筋病灶調查的研究開展很少；更為重要的是，經筋辯證分型與KOA常見壓痛點相關性缺乏系統概括性研究，這很大程度上限制了經筋理論和經筋療法在KOA診斷及治療中的應用。故而，對膝關節經筋病變證型與KOA疼痛癥狀出現位置、出現頻次的相關性探討，并借助現代技術進行定量研究，對于KOA的診斷臨床思路有現實性指導意義，同時，對于中醫特色非藥物療法的推廣具有重要意義。

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