PFNA治療股骨轉子間骨折相關并發癥及其對策

劉運輝，徐亞非

（佛山市南海區第三人民醫院，廣東 佛山 528244）

股骨轉子間骨折各年齡段均可發生，以老年人發病最多，其預后一般較好，這是因為股骨近端骨質比較疏松，血運豐富，使骨折容易愈合，但是因為此部位特殊的解剖關系，傳統的牽引治療常常會致骨折畸形愈合、關節僵硬，并且患者因為長期臥床會產生相應并發癥，病死率高，故手術治療已成為主要的措施［1］。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）屬于髓內固定的一種，近年來得到了廣泛的應用。隨著PFNA應用增多，各種并發癥也隨之發生，主要包括髖內翻、內固定切割、術后再骨折、下肢深靜脈栓塞、骨折愈合不良、內固定斷裂失敗等［2］。我院于2008年開展PFNA治療股骨轉子間骨折，現將出現的相關并發癥總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院于2008年3月—2010年4月所收治的行PFNA內固定治療的42例股骨轉子間骨折患者的臨床資料，其中女29例，男13例；年齡35～78歲（平均65.7歲）；根據改良Evan分型：IA型3例，IB型8例；IIA型7例，IIB型13例；III型11例。

1.2 治療方法及術后恢復

所有患者在入院后患肢均采取“丁”字鞋制動，完善相關檢查，排除手術禁忌后行PFNA治療。采用連續硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取側臥位，持續牽引患肢，與大轉子頂端上方約0.5～1.0cm處做一水平切口，長度約為5～7cm，平行切開深筋膜后，順肌纖維方向鈍性分離臀中肌，取大轉子頂點為進釘點，于近端擴髓后置入主釘，將骨圓針導入，再與股骨外側的皮質開口將螺旋刀片擊入并鎖緊，將遠端螺釘及尾帽一次安裝好，逐層封閉刀口。術后常規應用抗生素2d以預防感染，低分子肝素鈣預防深靜脈血栓10～14d，合理膳食，補充鈣、磷、蛋白質、維生素等，促進骨質愈合。患者術后第1天便可以開始髖周肌群、下肢肌群的收縮鍛煉，2～4周后可雙拐或助步器幫助下保持患髖不負重下地活動。

2 結果

術后隨訪10～27個月（平均15.2個月），2例內固定切割、2例骨折愈合不良，1例術中骨折，2例內固定切割患者為螺旋刀片切割股骨頭及髖臼但骨折愈合良好，1例骨折愈合不良因為螺旋刀片退出，1例術中骨折為置入螺旋刀片時暴力錘擊致股骨遠端骨折。由此可見，本組中并發癥均與螺旋刀片有明顯關聯。

3 討論

股骨轉子間骨折是老年人比較常見的骨折，傳統的非手術治療由于臥床時間長并發癥多，致死率高，早期手術治療可以促進髖關節功能恢復，減少非手術治療的風險，提高老年人的生活質量。

對于股骨轉子間骨折常用的手術方法有髓外內固定及髓內內固定，均可獲得較好的療效，其中股骨近端防旋髓內釘（PFNA）屬于髓內內固定，它是股骨近端髓內釘（PFN）的改進產品，以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，增加了把持力，較傳統的螺釘固定系統有著更高的抗剪切力［3］，對于骨質疏松的老年患者尤為適用。隨著PFNA的廣泛應用，其并發癥也逐步顯現出來。因為螺旋刀片是擊入股骨而非旋入，用力錘擊螺旋刀片時致股骨遠端發生骨折，因此手術操作時應緩慢敲擊，避免暴力誤致其他部位的骨折。而螺旋刀片在股骨內如不穩定亦會出現并發癥，如內固定切割及愈合不良等。產生螺旋刀片切出股骨頭進入髖關節腔及螺旋刀片退出，分析可能與以下因素有關：螺旋刀片位置欠佳，其理想的位置為股骨頸中心偏內下方，如偏上方則增加了切出股骨頭的風險；骨折復位欠佳，X線片Garden角可以查看股骨轉子間骨折復位情況，當正位Garden角＜160°增大了螺旋刀片切出的可能［4］；PFNA設計缺陷，部分公司產的PFNA釘的螺旋刀片加壓擰緊后就把其與主釘鎖死，負重時重力經螺旋刀片傳導至髓內主釘上，在骨質疏松狀態下亦使螺旋刀片切出［5］；近端切口與進針點選擇不良，會造成近端偏移，使骨折端復位丟失，螺旋刀片在股骨頭內位置不佳，容易退出［6］。

綜上所述，PFNA雖然在治療股骨轉子間骨折中療效顯著，但仍會存在一定的并發癥，尤其是螺旋刀片擊入的手術技巧要充分掌握，這樣才會降低并發癥的發生。

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