高血壓社區(qū)生物心理社會整合干預模式的效果評價

楊潤濤，張澤鴻，龐 銳

（廣東藥學院 臨床醫(yī)學院，廣東 廣州510310）

隨著社會經濟的發(fā)展和生活方式的改變，高血壓等慢性非傳染性疾病已開始日益影響著人們的身心健康。高血壓是當今世界上流行最廣泛的疾病之一，因其“三高三低”的特點，成為了慢性病防治的重點。它是一種由生物－心理－社會因素綜合作用所致的心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展、預后與社會心理因素有著密切的聯(lián)系，另外高血壓患者心身狀況也受城鄉(xiāng)、年齡、職業(yè)、家族史和高血壓級數(shù)等因素的影響［1］。由于社區(qū)的預防、保健、咨詢有利于各種疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，因此社區(qū)防治是控制高血壓最有效的方法之一。國家衛(wèi)生部近年來也逐步重視社區(qū)綜合防治系統(tǒng)的健全，加快加強社區(qū)高血壓病防治隊伍建設也成為了日益發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生服務主要任務之一。在2009年獲批的廣東省科技計劃項目中，我們開始著手研究高血壓社區(qū)生物心理社會整合干預模式的建立與效果評價［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣東藥學院第一附屬醫(yī)院農林門診和共和門診所管轄的社區(qū)內，篩選高血壓病患者90例，入組標準為：①臨床確診為高血壓?。ǚ蟇HO1999高血壓診斷標準）；②經規(guī)范治療后病情穩(wěn)定；③年齡30～70歲、初中以上文化程度；④患者自愿參與研究，并簽知情同意書；脫落標準為：①連續(xù)3次或累計6次未參與試驗組或對照組的治療；②病情加重，需要住院治療。隨機分為研究組和對照組，研究組與對照組各45例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、身高、體重、高血壓病程、平均血壓水平上均無顯著性差異。我們采用高血壓生物－心理－社會整合干預模式，對研究組患者進行了為期6個月的整合干預。干預前后對患者的血壓、體重、體質指數(shù)、空腹血糖、血清總膽固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清甘油三酯、血、尿常規(guī)等進行檢查。

1.2 高血壓生物－心理－社會整合干預模式

1.2.1 互動合作的管理模式

在該模式中，醫(yī)生與研究組的患者建立起固定、持久的聯(lián)系，全面掌握患者的病情動態(tài)，為每位患者建立個人健康檔案，記錄包括身高、體重、血壓、有無過敏史、有無吸煙、飲食習慣、服藥情況，是否每天都參加適當?shù)捏w育鍛煉，是否了解自己的病情等。同時定期給患者進行血壓的監(jiān)測工作，及時排查并發(fā)癥的發(fā)生。另外定期隨訪，及時了解患者病情動態(tài)及生活方式，以便根據(jù)現(xiàn)狀和病情采取相應的健康指導。

1.2.2 健康教育模式

該模式通過使用各種宣傳手段，包括宣傳板報、宣傳手冊、觀看錄像、開辦講座、咨詢門診、高血壓防治網站等，幫助患者了解高血壓的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，充分認識自我保健防護在防治高血壓中的重要作用，準確掌握自我鍛煉，優(yōu)化生活方式的實際操作，與醫(yī)生主動配合，提高依從性。

1.2.3 行為干預模式

在該模式中，指導患者建立合理膳食模式，包括低鹽、低脂肪、低膽固醇、高纖維素、富含維生素的膳食結構；幫助高血壓患者認識煙酒對心腦血管病的危害，尤其對高血壓病和冠心病的危害，促進其禁煙限酒；為肥胖患者、高脂血癥者制定合理運動量標準，引導持久、規(guī)律地進行有氧體育鍛煉，促進熱量的消耗，控制體重；另外保持良好的心態(tài)、穩(wěn)定的情緒、正常的生活節(jié)律也是高血壓患者得以長期穩(wěn)定控制的一大關鍵。

1.2.4 心理干預模式

由于高血壓是一種由生物心理社會因素綜合作用所致的心身疾病，適當?shù)亟槿胄睦砀深A對高血壓的預防和治療有著舉足輕重的作用。在該模式中我們主要采用以下7種心理干預方法：①支持療法：采用關懷、啟發(fā)、鼓勵、支持、說服等方式，幫助患者認識問題，改善心境，從而使得患者的情感得到適當?shù)男?，減少因情緒的波動而導致的血壓影響。②認知療法：根據(jù)新的醫(yī)學模式觀點，向患者解釋情緒、行為模式、緊張性生活事件等與高血壓的關系，消除患者各種認知偏差，幫助他們建立較為現(xiàn)實客觀的認識問題的思維方法，維持良好情緒體驗，這些都對血壓的控制有一定的幫助。③松弛療法：松弛療法是由行為醫(yī)學領域發(fā)展而來的一種治療方法。它通過一些固定的程式使人達到身體放松狀態(tài)，從而達到心理上的松弛。常用的放松訓練方法包括漸進性肌肉松弛訓練、靜默法、引導想象、生物反饋放松訓練等。④音樂療法：以音樂活動作為治療的媒介，消除精神緊張，減輕煩躁、焦慮和抑郁的情緒，從而達到降壓的效果。鼓勵高血壓患者午休和晚上睡覺前播放輕柔的音樂，每次1小時。⑤興趣培養(yǎng)法：根據(jù)患者不同的年齡、性別、習慣、愛好及文化素養(yǎng)等，引導患者培養(yǎng)多種興趣，如繪畫、集郵、閱讀、打太極拳、散步等，使患者產生愉快的心理體驗，在參與活動中消除對疾病的顧慮。⑥團體心理治療：高血壓患者聚集在一起，通過交流，提高認識，并減輕了各種負性情緒，改變了絕對化、過分概括化、糟糕至極等負性認知。⑦豁達放松療法（MRT）：豁達放松療法是項目組黃雪薇創(chuàng)立的一種具有中國文化特色的心理治療［3］，黃雪薇對豁達的解釋是：積極樂觀、理解接受、平靜愉悅、寬容大度。MRT 整合了認知、行為、人本主義和心理分析技術，并融入中國文化禪的精髓，通過簡單易行的系統(tǒng)方法，幫助患者達到意識甚至潛意識層面的豁達與自我放松。該療法包含故事版與游戲版，對于高血壓患者的干預，我們主要采用故事版，并將其研制成電腦軟件。故事與案例是易于讓人類學習感悟的媒體，是改變與調整人的認知與行為的好方法，同時也具有其趣味性與感染力，是心理治療的良好形式。我們應用故事版的CMRT 對高血壓患者進行心理干預，每周組織一次，每次40～50min，為患者介紹有關高血壓的常識、防治成功個案、啟發(fā)豁達認知的故事如禪的故事等，講完后請患者講述自己的感受，進行討論，心理治療師進行點撥。指導患者進行松弛訓練，并最終與豁達的認知融為一體，使自己心身放松、平和、愉悅。每次活動結束前檢測參與者的呼吸、血壓、脈搏等生理指標。以上干預方法重點放在豁達放松治療，其他方法整合進行應用，干預前后使用《高血壓心身問卷》［4］、《醫(yī)學應對問卷》［5］和《艾森克人格問卷》［6］進行測評。

2 結果

2.1 患者高血壓相關知識的知曉率提高

我們采用自編的《高血壓相關知識認知調查表》在干預前后對高血壓患者進行調查，結果發(fā)現(xiàn)正常血壓值知曉率由干預前的42.1%增加到83.3%，高血壓危害知曉率由干預前的31.3%增加到76.2%，高血壓危險因素知曉率由干預前的42.7%增加到73.2%。說明通過社區(qū)整合干預，高血壓患者對高血壓相關知識的知曉率普遍提高。

2.2 患者規(guī)律服藥率提高

根據(jù)個人健康檔案資料的記錄統(tǒng)計，高血壓患者規(guī)律服藥率由干預前的58.7%增加到78.1%，說明通過干預，患者改變了對藥物治療的認識，從而提高了服藥依從性，使血壓得到有效控制。

2.3 患者高血壓危險因素得到控制

62%的患者體重和體質指數(shù)有所下降；患者血脂和血糖也分別有不同程度的下降，降糖和降脂總有效率分別為78.5%和79.0%。說明通過干預，可以減少患者高血壓患病的危險因素。

2.4 患者不良行為因素得到控制

我們采用自編的《高血壓生活習慣及健康行為調查表》在干預前后對高血壓患者進行調查，結果發(fā)現(xiàn)，吸煙、飲酒的患者分別減少了10.4%和13.8%，培養(yǎng)了運動習慣的患者增加了17.3%，采用低鹽飲食的患者增加了16.3%。說明通過干預，確實有效地改善了患者不良的行為模式。

2.5 患者平均收縮壓和舒張壓降低

干預前后通過對血壓的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，研究組患者平均收縮壓下降了2.54mmHg，舒張壓下降了3.29mmHg。說明通過干預，血壓得到了有效的控制。

2.6 患者個性特征、應對模式等心理素質得到提高

干預前后使用《高血壓心身問卷》、《醫(yī)學應對問卷》和《艾森克人格問卷》進行測評。結果顯示患者在生活習慣、應對能力、情緒調控以及個性特征方面都有顯著改善。

3 討論

綜上所述，通過高血壓社區(qū)生物－心理－社會整合模式的建立以及干預，高血壓病患者對高血壓相關知識的知曉率確實得到了提高，個體能夠主動、自覺地改善不良行為，減少高血壓高危因素，另外通過改變了對藥物治療的認識，從而提高了服藥依從性，使血壓控制在正常范圍，這與凌鼎鍔、徐楓等學者的研究結果一致［7－8］。值得一提的是，心理因素包括個性特征、行為類型、應對方式等的調整對高血壓的防治也有重要的影響，國內外學者也有類似的報道［9－12］。生物、心理、社會醫(yī)學模式是醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，社區(qū)的預防、保健、咨詢有利于各種疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，高血壓等慢性疾病已經成為了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生必不可少的重點內容之一。國內外經驗表明，控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治。高血壓的三級防治措施只有融入到社區(qū)衛(wèi)生服務中，才能發(fā)揮其應有的效應。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務的開展與社區(qū)功能的不斷完善為高血壓的防治提供了重要的機遇。本研究成果探索出一套適合中國國情的高血壓社區(qū)整合干預模式，為社區(qū)開展高血壓防治提供切實可行的有效途徑。

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