108例老年急性膽囊炎手術治療臨床分析

盧偉堅

（賀州市昭平縣人民醫(yī)院，廣西 賀州546800）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）其手術適應證［1］目前已逐漸放寬并成為治療膽囊良性疾病的“金標準”之一。本文主要以108例老年急性膽囊炎手術治療患者為研究對象，通過對患者采用腹腔鏡膽囊切除術和通過針對性觀察，為進一步做好復雜膽囊腹腔鏡手術應用工作提供科學依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單純隨機抽樣的方法，隨機抽取2010年1月—2011年12月在我院行急性膽囊炎手術治療的老年患者108例為調查對象，年齡在56～78歲之間，平均年齡（65.62±14.10）歲。其中男39人，平均年齡（67.15±14.06）歲；女23人，平均年齡（63.28±14.26）歲。

1.2 研究內容及方法

1.2.1 問卷調查

以單獨調查方式，采用統(tǒng)一選項式問卷調查表，主要包括：社會人口學資料、生活飲食情況、疾病史等。

1.2.2 臨床表現(xiàn)

通常患者右上腹會出現(xiàn)絞痛感并呈陣發(fā)性加劇，可向其右肩或胸背部位放射。本組單純性膽囊炎及膽囊結石61例，急性化膿性膽囊炎24例，壞疽性膽囊炎13例，膽囊穿孔10例。

1.2.3 術前護理

加強常規(guī)護理，進行入院評估，制定護理計劃，對癥護理，嚴密觀察病情。

1.3 手術方法

對患者一般采用氣管插管靜脈復合麻醉方式，通過標準Olsen四孔或三孔法進行膽囊腹腔鏡手術。進鏡后如果中上腹壁有大網(wǎng)膜粘連至前腹壁，則鏡先往下腹方向沿側腹壁繞過粘連幕，觀察膽囊大致病理變化及周邊的粘連情況，先用電刀或超聲刀將膽囊周圍組織進行切斷分離，用鉗夾取小紗布搽拭創(chuàng)面幫助分離，徹底進行止血，解剖結構如果尚清晰，則從膽囊頸部開始分離，如果Calot三角致密粘連甚至呈“冰凍狀"，則從膽囊體部開始向膽囊頸方向分離，同時必須注意膽總管于肝十二指腸韌帶內的大致走向。

1.4 質量控制

向老年急性膽囊炎手術治療患者及其家屬說明研究目的、內容和具體要求，取得其信任，注意病人個人隱私的保密。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行描述性分析。

2 結果

本組108例患者均于入院12～72h內手術，均獲得急性膽囊炎手術治療的成功，手術時間48～150min，平均時間（76.3±7.4）min，術中出血90～250mL，平均出血（142.6±10.1）mL，腹腔引流管在引流量低于12mL／d，并經復查B超無腹腔積液后拔除，術后住院天數(shù)3～12d，平均（10.1±3.4）d，術后出現(xiàn)切口感染2例，經加強換藥后好轉，保守治療，充分引流后好轉，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn).隨訪3～12個月，本組無死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

目前對腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療效果評價是較為肯定的［2］，其痊愈后與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術治療效果等同。腹腔鏡膽囊切除術開展初期，副損傷較開腹膽囊切除術多，尤其對于技術不熟練的外科醫(yī)生較為常見。手術中最容易導致的并發(fā)癥就是膽管損傷，一旦發(fā)生膽管損傷，將給術后的處理帶來極大困難，特別是給老年患者帶來較大的痛苦，不僅會延長其住院時間，而且會對患者機體造成損傷。隨著技術的成熟，LC的副損傷已顯著下降。一個熟練掌握LC技術關鍵的醫(yī)生，能將膽管損傷降低到幾乎為零的程度，除非病人本身存在膽道變異和病損本身所致。LC的技術關鍵是分離和辨別膽囊管和膽囊動脈，只要準確無誤地分離和辨清膽囊管，則完全可以避免膽管損傷。因此，對一個熟練掌握LC技術關鍵的外科醫(yī)師來說，腹腔鏡手術幾乎可以說是微創(chuàng)、安全、有效的。

本次研究中老年患者有17例（占總數(shù)的15.74%）術后出現(xiàn)并發(fā)癥，比常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術顯著增加，這可能與其膽囊不同的復雜性有關。本組主動中轉19例，中轉率17.59%。有時老年患者復雜的膽囊結構、膽道和血管解剖變異及其畸形也同時給腹腔鏡下膽囊切除術形成了許多新的挑戰(zhàn)和沖擊［3］。

腹腔鏡手術也不是萬能的，有其固有的局限性。本研究認為LC不適用于膽囊三角難以解剖清楚的膽囊良性疾病的手術治療、膽囊癌擴大根治術等情況。膽囊切除是采取腹腔鏡手術，還是開腹手術，要根據(jù)上述適應證和醫(yī)生的技術熟練程度選擇，不能片面強調微創(chuàng)［4］。

傳統(tǒng)認為腹腔鏡膽囊切除術禁忌癥通常有慢性萎縮性結石性膽囊炎、膽總管結石并梗阻性黃疸、Mirizzi綜合征、膽囊頸部結石嵌頓以及膽囊三角區(qū)有粘連或有腹部手術史者。現(xiàn)都已放寬成為腹腔鏡膽囊切除術的適應證［5］。醫(yī)務工作者只有熟練掌握其適應證和禁忌證，才可以有效地提高手術質量，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］張寶杭，繆金透，劉璐慶.老年急性膽囊炎手術治療安全性探討［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2011，16（4）：458.

［2］寧國強，朱湘南，蔣珂.腹腔鏡下急性膽囊炎切除術應用的體會［J］.贛南醫(yī)學院學報，2010，30（1）：73.

［3］莫小華，孫敏，譚晶，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術的手術經驗［J］.昆明醫(yī)學院學報，2010，31（3）：36.

［4］張彤，王翔.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎1082例體會［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（11）：56.

［5］白慶陽，萬智恒，吳桂生，等.腹腔鏡治療復雜性膽囊結石的臨床分析［J］.國際外科學雜志，2010，37（1）：36.