腎陽虛證細化分型證治研究*

嚴石林，陶 怡，湯朝暉，魯法庭，趙 瓊，陳 為，于宏波，王浩中，沈宏春

(成都中醫(yī)藥大學，四川成都 610075)

腎陽虛證是臨床常見的基礎證候。全國高等中醫(yī)藥院校《中醫(yī)診斷學》教材 (5版)提出的腎陽虛證的臨床表現(xiàn)［1］，是當前國內(nèi)外腎陽虛證具有權威性的診斷標準之一。這一診斷標準的提出，對臨床和中醫(yī)新藥的研究均具有重要的指導意義。但在臨床實際運用過程中，發(fā)現(xiàn)病人的表現(xiàn)并非如此典型，與診斷標準時有出入，要作出正確判斷十分困難，不得不引起對此診斷標準的反思。應當說，這一診斷標準是前賢臨床經(jīng)驗的結(jié)晶，是毋庸質(zhì)疑的，關鍵在于這個診斷標準存在過于籠統(tǒng)的狀況，其原因如下:

“異病同證”的產(chǎn)物:腎陽虛證是若干種不同性質(zhì)的疾病，發(fā)展到一定的階段，出現(xiàn)大致相同的病機和相似的表現(xiàn)，即所謂“病不同而證相同”，于是腎陽虛證應運而生，成為臨床最常見的基礎證候。這樣的證候，帶有多種疾病的烙印，故診斷范圍較廣，組成癥狀復雜，特異性差，不便于臨床操作［2］，也容易誤解為診斷標準模糊，證候不規(guī)范、不標準，不便于中西的交流，不利于中醫(yī)現(xiàn)代化和走向世界。

證相同而治有異:按照“異病同治”的觀點，即使病名不同，一旦診斷為腎陽虛證，理應用腎氣丸治療而獲效。而實際臨床中，不同疾病中的腎陽虛證，治療可選用的方劑多種多樣，非腎氣丸一方所能統(tǒng)治，從而提出異病“同證異治”的思想。由于證相同而治療有異［3］，從臨床運用角度反映腎陽虛的診斷標準有失籠統(tǒng)，針對性不足。

病機不斷發(fā)展變化:腎陽虛證都有著腎陽虛衰，臟腑功能減退這一最基本的病機特征。但任何證候都會發(fā)生動態(tài)變化，腎陽虛證在基本病機不變的情況下，受不同疾病主要矛盾的影響，其病機發(fā)展趨勢或側(cè)重面會發(fā)生改變，具體的病變部位、主癥均會發(fā)生變異，形成在籠統(tǒng)腎陽虛證下的細小亞證［4］。因此，教材中提出的腎陽虛證的診斷標準是綜合、概括而形成的基礎證，臨床上病人所表現(xiàn)的具體證是腎陽虛病機發(fā)展變化而出現(xiàn)細小證或亞證。

由于腎陽虛是一基礎、復合而籠統(tǒng)的證候，為適應臨床辨證的需要，有目的、有依據(jù)、有步驟地對腎陽虛的證候進行細化分型［5］，使腎陽虛的證候更富有針對性和可操作性。腎陽虛證的診斷標準直接服務于臨床，不僅是臟腑細化分型研究的意義所在，也是用新的思路和方法，探索實現(xiàn)腎陽虛證診斷標準規(guī)范化、客觀化的初步嘗試。

根據(jù)“同證異治”的思想，隨著腎陽虛病機發(fā)展趨勢、病位、主癥的不同，細化后的腎陽虛證，可分為下列16種類型:

1 陽虛畏寒證

2 陽虛腰痛證

可見腰背冷痛，不得屈伸，綿綿不已，遇寒加重，得溫可減，腰痛引少腹拘急，時常怕冷，手足不溫，面色白，少氣乏力，小便清長或尿閉，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩無力。治宜溫腎助陽，強腰止痛。方選《太平惠民和劑局方》青娥丸。藥用杜仲、補骨脂、黑桃肉、大蒜加肉桂、附子、鹿角膠。或方選《幼幼集成》河車八味丸。藥用紫河車、鹿茸、肉桂、附子、丹皮、茯苓、山藥、澤瀉、麥冬、五味子、大棗加杜仲、懷牛膝。

3 陽虛眩暈證

可見頭昏眼花，陣陣眼黑，或晨起頭眩，片時自定，或眩暈昏倒，精神萎靡，面色蒼白，自汗氣短，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脈沉細。治法:溫補腎陽，益氣止眩。方選《重訂嚴氏濟生方》三五七散。藥用天雄、細辛、山茱萸、干姜、淮山、防風，加白芍、當歸、肉桂。

4 陽虛耳鳴證

可見耳鳴如蟬，聽力減退，神情恍惚，健忘遺事，腰酸脛軟，疼痛不可屈伸，畏寒怕冷，小便遺溺，舌淡苔白，尺脈微細無力等癥。治宜溫陽補腎，填精益髓。方選《重訂嚴氏濟生方》鹿茸丸。鹿茸、川牛膝、五味子、石斛、菟絲子、杜仲、川巴戟、山藥、陽起石、附子、川楝子、磁石、官桂、澤瀉，加黃精、胡桃肉。

5 陽虛喉痹證

可見咽喉漫腫淡白，疼痛隱隱，反復發(fā)作，咽后壁淋巴濾泡增多，晶瑩透亮，咽部有痰，夜尿頻多，大便偏稀，畏寒肢冷，腰膝酸冷，容易感冒，舌質(zhì)淡或淡紫，苔白潤或白膩，或微黃多津，或黑潤，脈沉弱，或脈浮而散，或弱而澀。治宜溫腎補陽，祛寒利咽。方選《傷寒論》四逆湯合麻黃附子細辛湯。

6 陽虛鼻鼽證

可見長期鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻甲粘膜蒼白水腫等鼻竅癥狀，兼反復感冒，面色蒼白，形寒怕冷，四肢不溫，腰膝酸軟，遺精早泄，夜尿頻多，苔白潤，質(zhì)淡嫩，脈沉細等癥。治宜溫腎壯陽，益氣固表。方選溫陽固腎湯 (經(jīng)驗方)。藥用附子、肉桂、細辛、淫羊藿、白芷、蒼耳子、白蒺藜、訶子、烏梅、枸杞、山茱萸。

7 腎虛陽痿證

可見陽痿不起，或舉而不堅，或精少、精冷，不育，性功能減弱，淡漠，不能持久，早泄，精滑白濁，女子宮寒而不孕，舌淡苔白，脈沉弱等癥。治宜溫腎陽，補精血。方選《景岳全書》贊育丹。藥用熟地、白術、當歸、枸杞、杜仲、仙茅、巴戟、山茱萸、淫羊藿、肉蓯蓉、韭子、蛇床子、附子、肉桂。

8 陽虛水腫證

可見全身浮腫，尤以腰以下腫甚，按之凹陷不起，下肢逆冷，小便不利，四肢沉重疼痛，陰囊冷汗，頭目眩暈，腹大臍腫，腹痛下利，心悸怔忡，胸悶氣短，咳嗽氣喘，吐痰，舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉微等癥。治宜溫陽利水。方選《傷寒論》真武湯。或選《濟生方》濟生腎氣丸。

9 陽虛骨痹證

骨節(jié)酸痛而沉重、刺痛，痛處固定，屈伸不利，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減，或關節(jié)變形，腰彎背痛，畏寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫，舌淡或紫暗，苔白，脈沉細緩，或脈沉細澀。治宜溫腎壯陽，活血止痛。方選《外科證治全生集》陽和湯。藥用:肉桂、鹿角膠、熟地、炮姜、麻黃、白芥子、甘草，可加附子、南星、細辛、五靈脂、乳香、沒藥、全蝎、蜈蚣。

10 陽虛消渴證

口干口渴，喜飲熱，尿頻量多，飲一溲二，尿如脂膏，面色蒼白或黧黑，陽萎早泄，畏寒肢冷，少氣懶言，腰膝酸軟，大便溏稀，舌淡嫩有齒痕，苔白滑，脈沉細無力。治宜溫補腎陽，止渴固澀。選方《金匱要略》腎氣丸加減。藥用附子、桂心、熟地、山茱萸、淮山、茯苓、丹皮，加五味子、鹿角膠、益智仁、淫羊藿、菟絲子。

11 陽虛便秘證

大便初硬后溏，排出艱難，或大便數(shù)日不解，排便干結(jié)，小便不利或清長，脘腹冷痛、喜暖喜按，氣短懶言，畏寒肢冷，舌淡胖有齒痕，舌苔薄白。是由于陽氣不足，不能溫化，腸道推動無力所致。治療當溫補腎陽，益氣通便。方用《景岳全書》濟川煎加減。藥用肉蓯蓉、懷牛膝、當歸、升麻、枳殼、澤瀉加肉桂、附片或硫磺。亦可選用《古今錄驗》五噎丸加減。藥用附子、蜀椒、干姜、肉桂、吳茱萸、細辛、人參、茯苓、白術、陳皮，加砂仁、白芍、肉蓯蓉、當歸、何首烏等。也可用精硫磺0.5～1g，研細末，沖服。

12 陽虛腹瀉證

可見下利不止，完谷不化，五更瀉利，腰膝酸軟，精神萎靡，形體消瘦，舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉遲無力等癥。治宜溫腎補火，暖脾健運。方選《太平惠民和劑局方》附子理中湯，或選《證治準繩》四神丸。

13 陽虛不固證

可見小便失禁，或小便頻數(shù)，色白量多，夜尿頻多，小兒尿床，腰膝酸冷，畏寒肢冷，舌淡白，苔白滑，脈沉微等癥。治宜溫補腎命，固澀水泉。方選《景岳全書》鞏堤丸。藥用熟地黃、菟絲子、白術、北五味子、益智仁、破故紙、附子、茯苓、家韭子。或選《全生指迷方》固脬丸。藥用制菟絲子、茴香、附子、桑螵蛸、戎鹽。

14 陽虛失納證

可見喘促日久，反復發(fā)作，呼多吸少，動則尤甚，氣不得續(xù)，畏寒肢冷，面青唇紫，咳痰清稀量多色白，或夜尿多，或面浮肢腫，神疲乏力，時自汗出，形瘦無華，腰膝酸軟，舌苔淡白或黑潤，脈微細或沉弱等癥。治宜溫腎壯陽，納氣定喘。方選《金匱要略》腎氣丸合《和劑局方》黑錫丹。黑錫、硫磺、肉桂、附子、補骨脂、胡蘆巴、陽起石、沉香、木香、茴香、肉豆蔻，加核桃肉、紫河車。

15 陽虛發(fā)熱證

(1)陽浮于上證 (戴陽)可見面紅如妝，心煩干嘔，惡寒，四肢厥冷，下利清谷，久利不止，小便色白，脈沉微，或厥逆無脈等癥。治宜溫腎散寒，破陰通陽。方選《傷寒論》白通湯。或《傷寒論》白通加豬膽汁湯。

(2)格陽于外證 (格陽)可見全身發(fā)熱，不怕冷而反怕熱，卻欲蓋衣被，面目紅赤，口淡不渴，或口干、口渴喜熱飲，汗出如油，手足逆冷，脈微欲絕等癥。治宜補腎壯陽，回陽救逆。方選《傷寒論》通脈四逆湯。

16 沖任虛寒證

(1)沖任失調(diào)證可見月經(jīng)紊亂，時時烘熱汗出，表現(xiàn)出婦女更年期的癥狀，形冷畏寒，面色淡白，頭目昏眩，胸悶心煩，少寐多夢，精神萎靡，焦慮抑郁，腰酸膝軟，舌淡胖，苔白滑，尺脈虛弱無力等癥。治宜補腎瀉火，調(diào)理沖任。方選《景岳全書》右歸丸。

(2)胞宮虛寒證可見性欲淡漠，婚久不孕，月經(jīng)推遲，經(jīng)行腹痛，遇寒加劇，帶下清稀，或如白淫，面色萎黃或晦暗，腰酸腿軟，四肢冰冷疼痛，倦怠無力，舌淡白，苔白滑，脈沉細或沉遲等癥。治宜溫經(jīng)暖宮，益氣補血。方選《傅青主女科》溫胞飲。藥用巴戟天、補骨脂、菟絲子、肉桂、附子、杜仲、白術、芡實、人參。或選《仁齋直指方論》艾附暖宮丸。藥用香附、艾葉、當歸、黃芪、吳茱萸、川芎、白芍藥、地黃、肉桂、續(xù)斷。

(3)寒凝血瘀證可見月經(jīng)后期，小腹冷痛拒按，得熱痛減，經(jīng)血量少，色淡暗有塊，畏寒喜暖，四肢不溫，關節(jié)冷痛，舌質(zhì)暗淡，脈沉遲。或舌質(zhì)晦暗，有瘀斑、瘀點，脈細澀等癥。治宜溫經(jīng)散寒，祛瘀調(diào)經(jīng)。方選《醫(yī)壘元戎》姜附四物湯。藥用干姜、附子、當歸、川芎、熟地、白芍。或選《韓氏醫(yī)通》女金丹。藥用藁本、當歸、白芍藥、人參、白薇、川芎、牡丹皮、桂心、白芷、白術、茯苓、延胡索、石脂、沒藥、香附、甘草。

綜上所述，腎陽虛證除具備腎陽虛衰、臟腑功能減退這一基本病機外，隨著病機發(fā)展趨勢和側(cè)重的不同，從而形成16個細 (亞)證。這些細化證都具有腎陽虛衰的基本病機，同時又有自己相對獨立的病機傾向，不僅臨床上客觀存在，而且也經(jīng)得起實踐檢驗。細化分型后的腎陽虛證，病位落實，病機單一，主癥明確，針對性強，操作方便，對臨床辨證有十分重要的指導意義。

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［4］徐建國.中醫(yī)證的構成與證的表現(xiàn)形式 ［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2004，38(10):39－41.

［5］張曉琳，胥筱云，何裕民.腎陽虛證論析 ［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2002，8(4):3－5.