辨證四則芻議

陳 匯，任紅華

(云南圣愛中醫館，云南昆明 650031)

中醫辨證，向有病因辨證、六經辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等諸多門類。根據不同的病癥，運用不同的辨證方法，就能執簡馭繁，左右逢源。前賢有云: “為醫難，不難于設方，亦不難于用藥，而難于識病。”所謂“識病”者，察病之起因，審病之性質，求病之機理，明病之轉歸，就能處變不驚，安之若素，處之泰然。病有內傷外感，寒熱錯雜，虛實互見，表里同病，臟腑共損，氣血兩傷，如亂麻理絲，縱有千絮而難得一頭。故為醫者，凡有便捷實用的辨證方法，莫不潛心鉆研，努力求索。

“正邪”、“潤燥”、“通滯”、“清濁”，此四者在臨床辨證時，運用得當，對辨證識病，可以別開生面，有駕輕馭熟之效。歷代醫者在辨證時對“正邪、潤燥、通滯、清濁”也多有陳述，惜乎未能深入探討，形成體系:或分而述之，未能聯篇;或淺嘗輒止，難求深義。今筆者將其統而論述，聯系成篇，取名“辨證四則”。此“四則”中，“正邪”是綱，是總則?！皾櫷ㄇ濉睘檎秊槌＃酁橹畏?“燥滯濁”為邪為變，亦為病情?！罢啊?，辨病證之進退預后; “潤燥”，辨津液之盛衰虧盈;“通滯”，辨氣機之暢達滯塞;“清濁”，辨陽氣之升降混沌。

辨證四則，其實是在各種辨證的基礎上，旁開一支，從另一角度審視疾病。在臨床上，我們多加留意，把“正潤通清”與“邪燥滯濁”程序化、條理化，就會感到，運用四則辨證，更加具體，容易把握，也就更加實用、快捷。筆者臨證時，結合八綱、病因、臟腑、氣血津液等辨證方法，再輔以四則辨證，深感對疾病的辨識，又多了一番開悟，當有另辟蹊徑的妙處。

1 正邪

正者，正氣也?！端貑枴みz篇·刺法論》云:“正氣存內，邪不可干?！闭闶钦龤鈨却?，真氣充沛。人的正氣，先天來源于父母精血，后天來源于水谷精微，先后天合成一身正氣?！鹅`樞·本臟》云:“人之血氣精神者，可以奉生而周于性命者也?！比巳粽龤獬溆?，則精神健旺，氣血調和，津液布足，百脈通暢清升濁降，陰平陽秘，百邪不侵。

邪，古同“斜”，斜即不正，為偏為倚。邪泛指各種致病因素和病理損害。《素問·評熱病論》云:“邪之所湊，其氣必虛”。這里，有兩層含義:一是病邪侵害損傷正氣，二是正氣虛損易被邪侵。正虛被邪侵害，即表現出精神疲憊，氣血失調，津虧液竭，百脈不通，清濁不分，陰陽失衡。

人體的健康狀況，以及疾病的發展變化、預后轉歸，都是正邪斗爭的反映，并取決于雙方對抗的結果?！端貑枴ねㄔu虛實論》云:“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”《靈樞·小針解》亦云:“神客者，正邪共會也。神者，正氣也?？驼?，邪氣也?！笨梢姡膊〉陌l展變化過程，也就是正與邪斗爭的過程。由此奠定了正邪辨證在四則辨證中的綱領地位?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“夫上古圣人之教下也，皆謂之虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?！彼栽诩膊〉陌l展中，未衰之正要養要護，已衰之正要扶要固，從而可引出養正法、護正法、扶正法、固正法等，具體應根據疾病辨別為何物何處之虛，從而選方用藥。至于邪，因不屬常，故以“祛”為大要，祛而不可除的要穩要和，具體立法選方應根據所屬之邪而斟酌。

另外潤燥、通滯、清濁的互相轉化，也正是疾病正邪抗爭，邪正消長的客觀反映。不僅如此，我們通過對“正潤通清”與“邪燥滯濁”的深入研討，可以確定相應的治療原則，即“邪者正之、燥者潤之”、“滯者通之”、“濁者清之”，有助于下一步處方用藥有一個清晰的方向。

2 潤燥

潤萬物者，莫潤乎水?！墩f文》云:“水曰潤下?！比酥疂櫿撸蛞撼渥悖蛩牟?。人可以7日不食，不可3日不飲。可見水液代謝對維持人的生命有極重要的意義。人身的水液，包括津液精血等，是不可或缺的。它能滋潤皮毛肌腠，濡養臟腑經絡，滋潤五官九竅，充養骨髓關節。故潤者，對機體水液的平衡，起著至關重要的作用。

燥，《說文》曰: “干也。”在人體為津液匱乏?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“燥勝則干?！比梭w失去津液濡養，則皮毛肌肉、孔竅關節失潤，臟腑功能失常，從而導致陰陽失調，病從中生。

燥，有內外之分，外感燥邪為外燥。燥為秋之主氣，五行屬金，應臟為肺，其時天氣收斂，氣屬清肅，干燥缺水，自現肅殺之象，如若太過，自然傷人致病。初秋之燥邪合夏之余熱而成溫燥，深秋之燥邪合冬寒之氣而成涼燥，治宜辛涼甘潤或辛開溫潤。內燥則多因內有邪熱灼傷陰液，或因吐瀉、奪汗、失血等耗傷津液而成。按病機不同有肺胃陰傷、肝腎陰虧、大腸津枯、血虛內燥等。治療應按病機不同施以潤燥、益血、增液、救陰諸法，分而治之。

3 通滯

“通則不痛，痛則不通?！笨芍^診病八字真言。凡病者，多因疼痛而始覺?！端貑枴づe痛論》云:“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”通者，《說文》曰:“達也?！睍尺_之意。在人為氣機通達，百脈通行，五內健運。通有兩層涵義，狹義指氣血經脈通行暢達，廣義指臟腑機能正常運行。

滯者，《說文》: “凝也。”本意為水流不暢。在人則為氣機不暢，脈絡不通，氣血沖逆，臟腑功能運行失常。滯也有兩層意思，狹義的指氣血經脈郁滯，沖逆瘀結，以血滯、氣滯、寒滯、濕滯居多。廣義是指臟腑功能運行障礙，如肺氣上逆，肝氣郁滯，脾虛不運，胃氣上逆，心腎不交等。

通與滯，是中醫認識病因病理很具特色的一種方法，臨床上病人出現的許多癥狀，如頭痛、腹痛、腹脹、胸悶、氣短、心悸、頭昏、乏力等等，經現代醫療儀器檢測，并不顯示任何病理改變，而運用中醫通與滯的辨證方法，就能有一個合理的解釋，從血虛血滯，或氣虛氣滯入手，每有可信的療效。

在臨床實踐中，通法是較多采用且效果顯著的治法。凡是能夠因勢利導地幫助人體氣機往正常方向發展的方法，如行氣導滯，活血化瘀，祛痰除濕，溫經散寒，軟堅散結，利水通淋等，都可歸結為通法。

通，從大里講，一個國家，政通人和，百業興旺，國富民強;從人體來說，氣機通順，百脈暢達，臟腑通和，則百病不生。

4 清濁

清，即指清氣。清氣是水谷精微的清輕而無形的部份。濁，屬陰，與清氣相對，是人體代謝過程中產生的濃厚有形的物質，亦指有待排泄的重濁棄物。正常情況下，清濁各行其道，相輔相成，共同完成人體生命活動的代謝。一般而言，清氣屬陽以升為順，濁氣屬陰以降為宜，升降合宜，清濁自分。

《素問·陰陽應象大論》云: “故清陽為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅;清陽發腠理，濁陰走五臟;清陽實四肢，濁陰歸六腑”。區區數十字，已將清濁的屬性、走向和作用道得一清二楚。

升清降濁，中焦脾胃為其樞機。脾氣主升，《素問·經脈別論》云: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！鼻鍤庥捎谄⒌倪\化提升作用，方能上歸于肺， “肺為五臟之華蓋”，通過肺下輸臟腑。如果脾的升清功能失常，就會出現清陽不升，水谷精微不能上輸于肺，敷布全身。《素問·陰陽應象大論》云:“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生瞋 ()脹。此陰陽反作，病之逆從也?！逼浔驹谄?，治當健脾化濕，益氣升陽，清濁各行其道，人體自安。

胃主通降，胃氣宜保持通暢下降的運作態勢。飲食入胃，胃主容納，水谷經胃氣腐熟，下傳小腸。清濁分道而行，關鍵就在小腸?！端貑枴れ`蘭秘典論》云: “小腸者，受盛之官，化物出焉?！薄额惤洝づK象類》亦云:“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降。”人體清濁分流、清升濁降，各行其道，就是通過脾胃小腸共同完成的。脾氣不升，小腸不降，清濁混沌。清陽不升，難達巔頂，每見頭昏、頭暈、目花耳聵等，可投以升陽益氣健脾和胃之品，清陽得升，頭目自明;濁陰不降，胃腸積滯，瞋脹由是而起，當施以行氣導滯，和中化積之法，濁陰得降，瞋脹自消。

辨證四則， “正邪、潤燥、通滯、清濁”，也可劃分為“正潤通清”與“邪燥滯濁”兩個方面，二者有所區別，又有聯系，在辨證施治時是相反相成的兩個方面。

辨證四則，總與人體氣機運轉密切相關。歸納起來，“正潤通清”則氣機暢達，“邪燥滯濁”則氣機阻遏。辨證直從氣機入手，也是中醫辨證識病的特色和優勢。

辨證四則，初成雛形。有待多加辯駁，反復推敲，層層深入，歸納總結，使之日臻完善。

［1］中華中醫藥協會.醫經卷·黃帝內經 ［M］.北京:華夏出版社，2007:20－158.

［2］嚴世蕓，李其忠.新編簡明中醫詞典 ［M］.北京:人民衛生出版社，2007:223－1034.

［3］漢·許慎.說文解字 ［M］.長沙:岳麓書社，2009:39－300.