連續性血液凈化在危重病治療中的應用

呂 游，蔡新明

（玉林第一人民醫院 腎內科，廣西 玉林 537000）

連續性血液凈化［1］（continuous blood purification，CBP），又稱持續性腎臟替代治療（CRRT），是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。其技術包括：連續性動靜脈血液濾過（CAVH）、連續性靜－靜脈血液濾過（CVVH）、連續性動靜脈血液透析（CAVHD）、連續性靜－靜脈血液透析（CVVHD）、連續性動靜脈血液透析濾過（CAVHDF）、連續性靜－靜脈血液透析濾過（CVVHDF）、動靜脈緩慢連續性超濾（AVSUF）、靜－靜脈緩慢連續性超濾（VVSUF）、連續性動靜脈血液濾過（CAVH）、連續性高通量透析（CHFD）、高容量血液濾過（HVHF）、連續性血漿濾過吸附（CPFA）、日間連續性腎替代治療（DCRRT）等。IAN1977年提出的連續性動靜脈血液濾過（CAVH）技術，在利尿劑無效的水潴留患者中取得了良好的治療效果，標志著連續性血液凈化技術的誕生。與間歇性血液透析相比［2］，CBP更適合于老年及血流動力學差的ICU危重患者。雖然CBP源自于腎臟病學，但由于強大的濾過、清除作用及對炎癥介質的清除，結合多樣的凈化方式，現其應用范圍遠遠超出了腎臟病領域，越來越多地應用于各?？萍蔽Ｖ匕Y病人（如多臟器功能衰竭、嚴重感染、頑固性心臟衰竭、急性胰腺炎、嚴重中毒等）的搶救，能有效糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，清除炎癥介質，維持機體內環境穩定等。

1 基本原理

血液凈化的目的是替代腎臟的部分功能，如清除代謝廢物、調節水、電解質和酸堿平衡。CBP技術被認為是近幾年來在危重病醫學上的一個重要進展，通過多種方式清除溶質，對大、中分子主要靠對流和吸附來清除，對小分子物質主要通過對流和彌散來清除。與傳統間歇性血液透析相比，它很大程度上克服了“非生理性”治療的缺陷，能達到連續、緩慢和等滲性清除液體和溶質，治療過程中血流動力學穩定，溶質和水分的清除能力強，按需要提供營養補充及藥物治療，能有效糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。CBP治療的核心在于能凈化血液，長時間的超濾可以引起代償性的血管收縮，有利于血壓穩定，從而可以避免或減少升壓藥的使用；可以在治療的任何時間內調控水和溶質清除參數，既有利于清除水分，又有助于改善患者血流動力學的穩定性。

2 臨床應用

2.1 重癥急性胰腺炎（SAP）

SAP病情兇險，進展迅速，病死率高。在SAP早期采用CBP可以清除體內過多的炎性介質，糾正體內酸堿紊亂，改善患者單核細胞抗原呈遞能力［3］，減輕或者阻止病情的進展，有效改善預后，一般認為適合發病后72h內無手術指征的患者［4］。高秋霞等［5］對27例SAP患者在常規治療基礎上進行CBP治療，采用CVVH模式，結果顯示CBP能明顯改善SAP的臨床癥狀和臟器的繼發功能障礙，糾正酸堿失衡，明顯降低病死率。

2.2 多器官功能障礙綜合征（MODs）

CBP目前同機械通氣、腸外營養一樣，成為MODs的主要治療措施之一［6］，它能有效清除MODs患者中的炎性反應遞質，阻斷炎性反應級聯反應；減輕周圍組織水腫［7］，提高外周組織間的氧利用率，改善機體內環境保證營養支持和藥物治療的有效進行。梁路生［8］對16例MODs患者采用CBP治療，方式CVVH，14～24h／d，結果全部患者均能耐受治療滿足臨床補液或者胃腸道外營養的需求，明顯改善患者的動脈血壓及血氧分壓。

2.3 頑固性心衰

CBP治療不影響或有減慢心率的作用，使中心靜脈壓下降、肺動脈壓下降，但不影響心輸出量、心臟指數和總周圍循環阻力。CBP通過補充低溫置換液和體外循環的降溫作用，可降低外周血管阻力，使平均動脈壓升高，但中心靜脈壓無顯著變化。近年來，隨著血液凈化技術的發展，CBP已經成為搶救和治療頑固性心衰重要而有效的方法［9］。在失代償心衰中，CBP治療能持續、緩慢、等滲地清除機體內的水分和溶質，減輕患者心臟的前負荷，降低左心室舒張末期容量，增加射血分數，改善心功能；同時減輕腎間質水腫，增加腎血流量，清除代謝毒素，恢復腎小管對利尿劑的反應，改善腎功能；糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調，降低神經激素刺激，改善機體內環境，恢復利尿反應［10］，使慢性心衰得到部分代償。高素芳［11］對28例嚴重心力衰竭患者采用CBP治療，臨床總有效率為89.3%，說明CBP治療能顯著改善嚴重心力衰竭患者的心肺功能，維持水電解質及酸堿平衡，緩解臨床癥狀，提高患者生存質量。

2.4 成人呼吸窘迫綜合癥（ARDs）

ARDs是臨床上常見的呼吸急危重癥，指由心源性以外的各種肺內外因素所致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭，其治療以對癥和支持為主，病死率高。ARDs患者血液中存在大量中分子的炎性介質，如腫瘤壞死因子（TNF－α）、白介素－1（IL－1）、IL－6、IL－8，可加重或導致肺及其他臟器的功能障礙或衰竭。CBP能有效地清除體內某些代謝產物、外源性藥物或毒物、各種致病體液介質［12］；改善組織氧代謝，維持低氧耗［13］；維持體內水電解質及酸堿平衡；減輕肺間質水腫、改善肺微循環和實質性細胞的攝氧能力。吳泰華等［14］研究發現，應用CBP 2h后，血漿炎性介質水平開始下降，至6～8h達到最低水平，停止CBP治療12h后上述因子均有不同程度回升，但仍低于治療前水平。

2.5 急性腎功能衰竭（ARF）

在救治ARF時，傳統的透析治療迅速清除溶質和水，容易導致低血壓，進而加重腎臟的損傷。采取CBP可使該病患者安全地度過少尿期，并可糾正其酸中毒以及由氮質血癥、高鉀血癥、水中毒所致的肺水腫、腦水腫和高血壓，維持內環境的穩定，以利于患者度過疾病的危險期?，F在臨床上單純腎衰竭患者所占比重很少，大多伴有循環、消化、呼吸等其他系統的并發癥，CBP的劑量及使用時機需要依據患者的實際情況個性化地確定。

2.6 膿毒血癥

膿毒血癥是嚴重創傷、燒傷、休克、大手術后常見的并發癥，表現為炎癥反應持續存在和免疫功能紊亂，是創傷、燒傷患者重要的死亡原因之一，病情進展快，病死率高。隨著人們對膿毒癥病理生理的深入研究，CBP已經成為臨床上救治以膿毒癥為基礎的各種危重癥的重要措施之一。分析其機理可能是，加大體外循環中的血流量，清除過量的細胞因子和炎癥介質；能持續、穩定地控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝，糾正代謝性酸中毒，穩定內環境以提供良好的營養支持條件［15］。

2.7 藥物、毒物中毒

臨床上各種物質造成的中毒并不少見，嚴重者短時間內就威脅到患者的生命。血液凈化治療各種急性中毒的效果顯著。血液凈化一方面能夠降低藥毒物在體內的血藥濃度，減少對組織、器官的損害，減輕甚至終止其對機體靶器官的損害作用；另一方面當患者的某些器官受到損害處于功能喪失的情況下，可以起到替代的作用。謝少霞［16］用血液灌注或聯合血液透析搶救40例百草枯中毒患者，可清除尿素氮、過多的水分和代謝廢物以及循環中的細胞因子，減輕黃疸、高膽紅素血癥對臟器的損害作用，減少毒物的吸收，縮短住院時間。

2.8 其他

近年來，連續性血液凈化在非腎臟病領域的應用越來越廣。有研究指出盡管CBP并不能肯定降低嚴重感染病人的病死率，但能夠明顯改善感染性休克的血管張力，降低血管活性藥物的劑量，有助于休克的糾正［17］。另外，CBP應用于糖尿病酮癥酸中毒［18］合并多系統器官損害、產科早發型重度子癇前期［19］、重癥高鈉血癥［20］、擠壓綜合征［21］等方面也有報道，逐漸成為多器官功能支持的重要手段。

3 結語

CBP作為一種新技術在急危重疾病治療方面顯示出了不可替代的優勢：①穩定的血液動力學；②持續、穩定地控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝；③能夠不斷清除循環中的毒素或中分子物；④按需要提供營養補充及藥物治療，從而為重癥患者的救治提供了非常重要的、賴以生存的內穩態平衡，即使在低血壓的條件下也能應用，同時創造了良好的營養支持條件［22］。臨床各科醫生，尤其是ICU的醫生均應熟知CBP的基本原理及各種血液凈化方式的治療指征。但在臨床實踐中如何更為科學合理地掌握適應證，結合機體的個體差異把握更好的治療時機和治療劑量，以減少CBP治療過程中營養物質的丟失，確定個體化治療方案仍有待于進一步探索。而且，它作為一種外源性清除方式，不加區分地清除炎癥介質對機體有何影響，以及有關濾過器、置換液方面的改善等問題，我們需要做更多的相關研究，以進一步改善和推廣CBP技術。

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