不同手術方式治療脛腓骨骨折的療效比較

劉 剛

四川省德陽市第二人民醫院，四川德陽 618000

脛腓骨骨折的不僅發生率高，且并發癥發生率也比較高，因此采取合適的手術方法對于疾病的恢復及預防并發癥的發生具有重要意義[1]。 脛腓骨骨折多于直接暴力引起，如壓砸，沖撞，打擊致傷。 自鎖髓內釘、單臂外固定支架、加壓鋼板等目前均是治療脛腓骨骨折的常見的手術內固定方法。 我們對我院2008年1月～2010年6月手術治療的100 例脛腓骨骨折的手術療效及并發癥情況進行總結分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為新鮮骨折，其中閉合性骨折60 例；開放性骨折40 例；受傷原因：車禍傷45 例、高處墜落傷28 例、壓砸傷20例，其他7 例。 其中左側42 例, 右側40 例，雙側18 例。 根據入院隨機數字表法將100 例患者隨機分為：A 組（自鎖髓內釘組）36 例，男20 例，女11 例，年齡21～78 歲，平均（59.3±5.3）歲，B 組（單臂外固定支架組）38 例，男21 例，女17 例，年齡20～76 歲，平均（57.8±2.1）歲，C 組（加壓鋼板組）26 例，男18 例，女8 例，年齡21～77 歲，平均（58.8±3.5）歲，詳見表1，三組病例在性別、年齡、致傷原因等一般資料方面進行比較，經統計學分析，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 自鎖髓內釘組 以骨折端為中心，前外側弧形切口，顯露骨折端，取髕腱內側縱形切口，長約3～5 cm，極度屈膝，牽開髕韌帶或縱形劈開髕韌帶，在脛骨結節與脛骨髁間之間選取進針點，擴髓，根據健側長度或結合患肢所攝X 線片，選取大小、長度合適的自鎖髓內釘，復位后，將自鎖髓內釘從進針點打入，鎖釘，對骨不連者，取同側髂骨或異體骨植入，關閉切口[2]。

1.2.2 單臂外固定支架組 閉合復位，C 臂透視下見骨折復位滿意，在維持牽引情況下選擇脛骨前內側“安全通道”區域的骨折遠端和近端分別切開2 處小切口，長約1 cm，切開皮膚、皮下后用套筒針鈍性分離到骨，抽出套筒針內芯，電鉆打孔，然后擰入固定螺釘，對于開放性傷口，釘道避開傷口，距離皮膚2 cm 左右安裝單臂外固定支架。

1.2.3 加壓鋼板組 連硬外麻醉，采用小腿前外側向外或向內弧形切口，顯露骨折端，清除骨折斷端軟組織及凝血塊，盡量少剝離骨膜，準確復位骨折斷端，將加壓鋼板固定于骨折的前外側、內側或后內側。

1.3 療效評價標準[3]

按照Johner-Wruh 標準評分：優：骨折愈合、膝踝關節活動正常并能對抗力量，步態正常無疼痛，脛骨無成角畸形、短縮＜5 mm、旋轉＜5°，無感染、神經血管傷等并發癥。 良：骨折愈合，膝踝關節活動超過正常75%，對抗力量稍受限，步態正常偶有疼痛，脛骨成角畸形＜5°、短縮5～10 mm，旋轉5～10°，無感染、可伴輕度神經血管傷等并發癥。可：為骨折愈合，膝踝關節活動超過正常50%，對抗力量明顯受限，跛行步態，中度疼痛，脛骨成角畸形10～20°、短縮11～20 mm，旋轉11～20°，無感染可伴輕度神經血管傷等并發癥。 差： 為骨折愈合延遲或骨不連， 膝踝關節活動小于正常50%，不能對抗力量，明顯跛行步態，疼痛明顯，脛骨成角畸形超過20°，短縮超過20 mm，旋轉超過20°，可并發感染及重度神經血管傷等并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件處理，兩組計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P < 0.05 為具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者圍術期手術觀察指標比較

A 組患者手術時間長、術中出血量多、但骨痂出現時間早、骨折愈合及住院時間短，分別與其他兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 具體見表1。

2.2 各組患者療效評價

各組患者總有效率分別為94.4%和71.1%、76.9%，A 組總有效率分別與其他兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 具體見表2。

2.3 各組并發癥情況比較

A 組無一例發生再骨折，其術后并發癥的發生率（5.6%）明顯低于其他兩組（13.2%、15.4%），A 組并發癥的發生率與其他兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 具體見表3。

表1 各組患者圍術期手術觀察指標比較（±s）

表1 各組患者圍術期手術觀察指標比較（±s）

分組 手術時間（min）術中出血量(mL)骨痂出現時間（d）骨折愈合時間（d）住院時間（d）A 組（n ＝36）B 組（n ＝38）C 組（n ＝26）77.4±12.7 50.4±13.6 51.4±12.5 218.3±16.2 176.2±17.4 181.3±13.7 43.8±3.5 56.2±4.6 58.2±2.5 126.2±12.5 198.2±15.8 141.2±11.6 15.0±7.2 20.0±3.8 21.0±3.8

表2 各組療效評價

表3 各組并發癥情況比較（例）

3 討論

脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見。 10 歲以下兒童尤為多見。 其中以脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙折次之，腓骨干單骨折最少。 脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔1/6 的承重。 脛骨中下1/3處形態轉變，易于骨折，脛量上1/3 骨折移位，易壓迫腘動脈，造成小腿下段嚴重缺血壞疽。脛骨中1/3 骨折瘀血可關閉在小腿的骨筋膜室，增加室內壓力造成缺血性肌攣縮成壞疽。 脛骨中下1/3骨折使滋養動脈斷裂，易引起骨折，延遲愈合。

脛腓骨骨折的早期治療有不同觀點，大致三種，①所有骨折均早期作內固定；②所有骨折均用閉合方法治療；③一般用閉合方法，如有特殊指征，也可早期作手術整復和內固定[4]。

脛骨干的的解剖特點是骨髓腔較寬，上下兩端均為關節面。脛骨下1/3 位于皮下，甚至前內側均處于皮下，且脛骨的血供亦較其他有豐富肌肉包圍的骨骼為差，故延遲愈合，不愈合和感染是最常易發生的并發癥，切開重定內固定是治療脛骨干骨折的有效方法之一。 內鎖髓釘打入不受到限制，可控制旋轉外力。 可以有效地控制側向、旋轉和成角移位，術后不需外固定。 膝、踝關節功能不受影響，骨折愈合期明顯縮短。 對多段骨折以髓內釘固定，可防止成角畸形，亦取得較好效果，因此說交鎖髓內釘內固定應作為首選的治療措施[5]。 本組資料中，A 組患者骨痂出現時間早、骨折愈合及住院時間短明顯短于其他兩組（P<0.05）。 A 組總有效率明顯高于B 組、C 組（P < 0.05）。 且A 組無一例發生再骨折，其術后并發癥的發生率明顯低于B 組、C 組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

而有皮膚嚴重損傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實固定，并便于觀察和處理軟組織損傷，另一優點是膝、踝關節運動不受影響，甚至可帶支架起床行走，因此近年來應用較多。 外固定支架具有獨特的加壓和牽開作用，可以減低外固定強度，病人早期即可行功能鍛煉。 加壓鋼板固定牢固、可靠，一般不用外固定，但技術要求高，創傷大，“應力遮擋”易發生再骨折，且加壓鋼板較厚，容易壓迫皮膚或增加筋膜室壓力，一旦感染即成為異物。 鋼板提供的彈性固定，保持了骨折復位穩定的同時，有利于骨痂生長，骨折二期愈合，避免了堅強內固定應力遮擋骨質疏松等不良反應，但強調早期不負重行走及功能活動，有利于關節功能的早期恢復，未發生骨折再移位或內固定斷裂情況[6-7]。

綜上所述，交鎖髓內釘內固定治療脛腓骨骨折療效優于外固定支架、加壓鋼板治療，并發癥少，住院時間短，臨床醫生根據患者的具體情況應優先選擇。

[1] 胥少汀，葛寶豐.實用骨科學[M].第2 版.北京：人民軍醫出版社，2004：731.

[2] 傅杰. 脛腓骨骨折90 例治療體會[J].醫學信息：上旬刊，2010，23(20)：3821-3822.

[3] 葉黔詠.單臂外固定支架治療脛腓骨骨折25 例體會[J].中外醫學研究，2010，8(20)：192-193.

[4] 孫月華，龔偉華.復雜脛腓骨骨折治療方法選擇[J].臨床骨科雜志，2008，11(14)：305-308.

[5] 李德厚,雷廷文,田松,等.脛腓骨骨折三種治療方法的比較[J].中原醫刊,2006, 33(7):35-36.

[6] 李青，高飛，陳啟亮.加壓鋼板治療脛腓骨骨折35 例體會[J]. 中外醫學研究，2010，8(16)：168.

[7] 蘇世彪.三種不同方法治療脛腓骨骨折療效比較[J].中醫臨床研究，2010，2(14)：75-76.