纖維膽道鏡在治療肝內膽管結石中作用分析

舒遠猛 蔣傳成 黃漢民

懷化市第一人民醫院，湖南懷化 418000

近年來，肝內膽管結石的發病率不斷增高，但肝內膽管結石術后經常出現殘留結石，是病情復發的主要因素，多需要再手術取石。殘留結石的處理仍較棘手，術中術后應用纖維膽道鏡，可直接進行膽道觀察，碎石及取石，膽道擴張及沖洗等，使膽道結石的治療得到提高[1]。術后結石殘留和再手術均呈下降趁勢。回顧分析我院應用纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2000年1月～2011年6月我院收治的92 例肝內膽管結石患者為研究對象。均經B 超、CT 或MRCP 診斷。按手術方法分為三組，A 組：22 例，男10 例，女12 例，年齡20～72 歲，病程2～20年，行膽總管切開+肝段或肝葉切除術；B 組：45 例，男23例，女22 例，年齡18～75 歲，病程2～22年，行手術膽總管切開+部分或全部病灶肝葉或肝段切除+纖維膽道鏡探查、取石術治療；C組：25 例，男14 例，女11 例，年齡20～71 歲，病程2～25年，行手術膽總管切開探查取石。

1.2 臨床表現及并發癥

患者主要表現右上腹疼痛、間歇發熱及黃疸。20 例有手術史。合并有肝萎縮及肝纖維化38 例，門脈高壓6 例，肝膿腫2 例，重癥膽管炎21 例，膽管癌1 例，膽管囊腫1 例。 合并肝外膽管結石52 例，合并膽囊結石18 例，均合并有膽管不同程度狹窄。

1.3 手術方法

纖維膽道鏡治療取石基本分兩種入路：術中采取經膽管切口進入，術后采取經T 管竇道進入。術中纖維膽道鏡檢查取石：開腹后，常規膽總管切開，取膽管結石。應用纖維膽道鏡于膽總管切口進行依次檢查，觀察是否存在病變、結石及結石分布，隨后行部分或全部病灶肝段、肝葉切除，為保留盡量多的正常肝組織，對較分散的結石術中聯合膽道鏡取石治療。一般術后肝內外殘石5 周后開始取石。檢查前需B 超檢查T 管。檢查時，拔出T 管，常規消毒，然后經T 管竇道行纖維膽道鏡檢查，直視下逐步檢查取石。 每次操作時盡量控制在2 h 之內，以免造成組織水腫，導致操作難度及風險加大。 T 型管可再次重新放置引流，一般1 周后，再次纖維膽道鏡聯合碎石設備碎石、取石，反復進行，直到取盡。

1.4 統計學方法處理

數據應用相應軟件包進行數據處理并進行相應的統計學分析。 數據采用（±s）表示，應用t 檢驗，計數數據需采用χ2進行檢驗。

2 結果

三組患者取石治療后，殘石率與并發癥發生率比較：行手術膽總管切開+部分或全部病灶肝葉或肝段切除+纖維膽道鏡探查、取石術后殘石率（8.9%）明顯低于其他組，P < 0.05，差異有統計學意義，而并發癥發生率（17.8%）與膽總管切開+肝段或肝葉切除組（18.2%），無統計學差異。 同時92 例患者均合并有肝內膽管狹窄，A、B 組均得到治療。 具體結果見表1。

表1 患者術后殘石率與并發癥發生率組間比較結果[n（%）]

3 討論

肝內膽管結石形成原因尚未明確，但其存在及炎性反復刺激引起膽管的狹窄，肝組織纖維化，甚至誘發肝膿腫、肝硬化、梗阻性膽管炎等，最終導致膽管癌的發生[2]。 傳統單純膽總管切開探查并取石手術療效較差，術后殘石率較高。 近年來，隨手術技術的研究，擴大肝切除范圍，實踐證明殘石率在一定程度上有所下降[3]。 但由于肝切除形成創傷較大，沒有得到較好普及，同時一部分患者的體質較弱，且結石多分散，不適宜實施，手術效果較差。 而纖維膽道鏡有直觀、方便等諸多優點，可有效清除I、Ⅱ級的膽管結石，Ⅲ級或嵌頓結石可先用碎石機碎石或將其沖洗到較大肝管后再行取石，再配合部分或全部病灶肝段、肝葉切除，療效確切。 在術中取凈較大結石，特別是嵌頓性結石及解除膽管狹窄時應用纖維膽道鏡幫助較大。術后應用膽道鏡取石是手術治療的補充。 取石困難多發生于嵌頓結石及膽管狹窄，膽管狹窄多為炎性狹窄，可用活檢鉗或鏡身解除，將其直接插入狹窄后方的病變擴張膽管內進行取石。如果是管狀狹窄，利于纖維膽道鏡置入擴張氣囊，行膽管擴張。 本次研究表明，纖維膽道鏡治療肝內膽管結石，可提高手術治療效果，為使術中徹底除石，切除病理肝臟，解除局部狹窄等，應盡可能應用膽道鏡。

綜上，纖維膽道鏡屬于微創技術，聯合外科手術治療肝內膽管結石，療效確切，應用價值較大，值得臨床推廣。

[1] 田伏洲，張炳印，趙鐵軍，等.纖維膽道鏡治療肝內膽管結石19年回顧[J].中華肝膽外科雜志，2000，6(3)：187-188.

[2] 潘建海，溫麗，鐘修慶，等.應用纖維膽道鏡術中取石60 例臨床分析[J].河北醫學，2010，16(8)：947-949.

[3] 何曉，廖庚進，王小農.肝內膽管結石治療體會(附334 例報告)[J].肝膽胰外科雜志，2007，19(2)：106-108.