早期DDH篩查在兒保工作中的應(yīng)用價值

王風(fēng)梅 趙 虹 李 琳 梁香麗

開封市婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健科，河南開封 475000

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（DDH）是指髖關(guān)節(jié)發(fā)育過程中髖臼和股骨頭對應(yīng)關(guān)系失序，繼發(fā)髖臼、股骨上端發(fā)育不良及一系列解剖結(jié)構(gòu)異常、功能障礙，是髖關(guān)節(jié)在出生時存在異常（或不成熟）并在出生后繼續(xù)發(fā)展惡化的病變。 醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的DDH 初診時間通常在出生6 個月內(nèi)，近年來DDH 的早期診斷和治療同樣在我國得到了較大的重視，大大降低了病人后天的痛苦，減少了殘疾發(fā)生率。本科自2010年1月～2010年12月共篩查0～6 個月小兒2404 例現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2010年12月在我院兒童保健科體檢的0～6個月小兒2404 例，男1173 例,女1231 例, 均無肉眼可見的肢體殘缺畸形。

1.2 檢查方法

1.2.1 臨床檢查 觀察大腿和臀部的皮紋是否對稱，或是否方臀，皮紋增多或較深的一側(cè)可能就是病變側(cè)；雙下肢長度是否差異，活動有無異常；Allis 試驗（將雙側(cè)下肢置于屈髖、屈膝各90°的位置，兩足平放床上，檢查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)是否處在同一平面，低者為異常側(cè)）；Barlow 氏征（用大拇指抵住股骨上端內(nèi)側(cè)向外推頂檢查股骨頭是否能從髖臼中脫位，若脫出可感到股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈跳，當(dāng)去掉拇指的壓力則股骨頭又自然彈回髖臼內(nèi)視為陽性，說明受檢髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差）；外展試驗（小兒平臥，檢查者雙手握住嬰兒膝關(guān)節(jié)，在屈髖屈膝下外展髖關(guān)節(jié)檢查是否兩側(cè)髖關(guān)節(jié)對稱性外展140°以上，部分嬰兒雙側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)對稱地接觸檢查床，單側(cè)髖關(guān)節(jié)外展角度＜70°或雙側(cè)外展程度的不對稱即為陽性）。

1.2.2 超聲波檢查 對臨床檢查檢出陽性的患兒采用奧地利骨科教授Reinhard Graf 創(chuàng)立的超聲波髖關(guān)節(jié)檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，主要是以髖臼的形態(tài)發(fā)育或成熟狀態(tài)，以及髖臼和股骨頭的關(guān)系分別測量骨頂線夾角α 角，軟骨頂線夾角?角進(jìn)行髖關(guān)節(jié)分類。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對臨床檢查一項或多項陽性的患兒作為可疑對象進(jìn)行超聲波檢查，依超聲波檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，其分型判斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。按照分類標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型為正常髖關(guān)節(jié)，從Ⅱb 型到Ⅳ型均可診斷為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（DDH）。

2 結(jié)果

2404 例受檢嬰兒中臨床檢查陽性體征416 例 （17.30%），其中女嬰264 例占63.46%，男嬰152 例占36.54 %。 分布情況見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)臨床檢查陽性體征分布情況(例)

經(jīng)勸說動員238 例進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲波檢查， 共檢出162 例異常患兒，陽性率68.07%，占全體受檢者6.73%,診斷DDH39 例，占全體受檢者1.62%，分布情況見表3。 由表3 可以看出髖關(guān)節(jié)異常主要發(fā)生在左側(cè)且以女孩多見與有關(guān)報導(dǎo)一致[1]，對于Ⅱa，Ⅱb，Ⅱc 型患兒行手法糾正，髖關(guān)節(jié)外展操干預(yù)治療或指導(dǎo)家長在家對孩子進(jìn)行被動髖關(guān)節(jié)外展運動以促使其發(fā)育，分別經(jīng)2～4 周后復(fù)查髖關(guān)節(jié)彩超大部分Ⅱa 型及部分Ⅱb，Ⅱc 型隨著體格發(fā)育恢復(fù)正常，個別Ⅲ型、Ⅳ型病人轉(zhuǎn)上級骨科治療。

表3 髖關(guān)節(jié)異常分布情況(例)

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，從出生站立起將承受人體體重及運動的負(fù)荷至終生。 DDH 的早期診斷和早期治療對于減少晚期病例的發(fā)生，提高DDH 治療的效果，防止DDH 治療并發(fā)癥的出現(xiàn)和降低成年后退行性骨關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生具有非常重要的意義[2]。 臨床上髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是DDH 的早期癥狀若不在幼兒時進(jìn)行治療，可以發(fā)展成為關(guān)節(jié)脫位或髖關(guān)節(jié)的退行性變化而引起成年后的生活功能障礙[3]。 超聲影像學(xué)介入應(yīng)用于臨床之前，DDH 診斷主要依靠臨床特征及放射影像。由于放射影像學(xué)要求患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)生軟骨骨化方能在X 線上顯現(xiàn)髖關(guān)節(jié)影像，故軟骨骨化前患兒DDH 診斷就受到限制。 上世紀(jì)80年代奧地利骨科教授Reinhard Graf 依據(jù)患兒6 個月以前，尤其是出生3 個月內(nèi)髖臼頂和股骨頭的主要組織為透明軟骨，具有良好的聲學(xué)可透性和結(jié)構(gòu)可塑能力，且對新生兒和小嬰兒軟骨性髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)具有很高的分辨能力，創(chuàng)立了超聲波髖關(guān)節(jié)檢查技術(shù)，自此超聲波依據(jù)其很高的靈敏度和精確度，無射線損傷，檢查費用低廉,適合反復(fù)操作,跟蹤隨訪,已經(jīng)成為當(dāng)前早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)性治療兒童DDH 的重要手段。 利用超聲波具備穿透軟骨性的髖關(guān)節(jié)組織，在軟骨界面上形成不同強(qiáng)弱回聲的特性，從不同方位對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及頭臼關(guān)系進(jìn)行靜態(tài)或動態(tài)觀察。 其測量指標(biāo)中以髖臼骨頂線夾角α 角最具診斷價值，α 角代表髖臼的骨性部分，α 角度越大說明髖臼的骨性部分發(fā)育越好，是判斷髖關(guān)節(jié)特別是髖臼發(fā)育的主要指標(biāo)； 軟骨頂線夾角β 角反映了股骨頭在髖臼中的深淺位置，β 角度越小，說明髖臼對股骨頭覆蓋形成越好，是判定髖臼和股骨頭發(fā)育的重要指標(biāo)[4]。 Graf 指出出生后4～6 周是最佳檢查時間，一般在出生后6 周就能明確診斷[5]。 對超過6 個月的嬰兒，因股骨頭骨化中心變大，聲波的骨性遮擋大大增加，不再進(jìn)行超聲檢查。 正確施行針對新生兒和小嬰兒的髖關(guān)節(jié)臨床檢查是開展新生兒和小嬰兒DDH 篩查的工作基礎(chǔ)，本文在陽性體征人群中共檢出超聲異常患兒162 例占68.07%。 此法操作簡單，無需器材,不受時間和地點限制，且有較高的陰性預(yù)測值[2]是一項容易普及的基本技術(shù)，特別適合在兒童保健門診的健康檢查中開展。 同時兒保醫(yī)生可以指導(dǎo)家長做些簡便的家庭檢查如雙下肢皮紋是否對稱，雙腿長度，踢蹬力量是否一致，對臨床檢查發(fā)現(xiàn)陽性體征者可做為高危人群，可疑對象進(jìn)行超聲波檢查,以此診斷DDH。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的原因不明，左側(cè)多發(fā)，一般認(rèn)為與遺傳因素，環(huán)境因素有關(guān)，家族中有髖關(guān)節(jié)發(fā)育性疾病史或伴有其它先天性骨骼肌肉疾病者，臀位妊娠或生產(chǎn)，女孩、初產(chǎn)，都被認(rèn)為是易患DDH 的高危因素，建議對這類人群重點關(guān)注[1]。

DDH 的發(fā)病率目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一數(shù)據(jù)，各地報導(dǎo)差異很大，國內(nèi)資料本病的發(fā)病率為1.1%～3.8‰，有些歐洲國家如荷蘭，捷克和意大利發(fā)病率高達(dá)1.0%以上[6]。年齡越小DDH 發(fā)病率越高，本調(diào)查陽性率為1.67%，數(shù)據(jù)較國內(nèi)偏高，可能由于初次開展此項工作，人員接受能力，技術(shù)掌握水平存在差異。 此項技術(shù)還有待于進(jìn)一步完善與發(fā)展。

我國是DDH 發(fā)病的多發(fā)國家，還是一個晚期病例高發(fā)的國家[3]。 與多數(shù)先天性或出生缺陷性疾病一樣，DDH 做為一種與出生有關(guān)的發(fā)育性病變，同樣存在著治療開展越早效果越好，治療痛苦越少，費用越低的普遍規(guī)律。 建議在兒童保健門診體檢中開展此項工作，降低DDH 給家庭和社會帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高DDH 治療的預(yù)后和質(zhì)量，具有重大和現(xiàn)實的意義。

[1] 陳博昌，吳守義，沈曉明.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的超聲波檢查[J].臨床小兒外科雜志，2003，2⑶:196-197

[2] 吳虹，陳博昌，楊杰，等.髖關(guān)節(jié)臨床檢查的診斷評價[J].中國兒童保健雜志,2004,12⑴: 68-69.

[3] 陳博昌.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的早期診斷和早期治療[J] .中華小兒外科雜志,2005,26⑾:603-605.

[4] 何麗莉，錢薔英，孫穎華，等.超聲篩查嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的臨床價值[J].臨床小兒外科雜志,2010,9(1):64-66.

[5] 蔣式飛.髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的早期診斷和早期干預(yù)[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(19):3267-3268.

[6] 胡亞美，江載芳，褚褔棠.實用兒科學(xué)[M].第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2342-2344.