納洛酮聯合BiPAP治療慢性阻塞性肺疾病合并早期肺性腦病的臨床價值

李海燕

河南洛陽市中心醫院呼吸內科 洛陽 471000

肺性腦病主要由慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺心病等嚴重肺部疾病發展到嚴重階段造成機體嚴重缺氧和（或）二氧化碳潴留，表現為以神經精神為主的臨床綜合征，進一步對腦組織造成損傷［1］。在肺心病的死因分析中，肺性腦病仍居首位，占35.4%［2］。近年來，無創BiPAP在臨床上得到較廣泛應用，且發揮出強大優勢。但對于慢性阻塞性肺疾病合并的早期肺性腦病（hypercapnic coma）是否能夠應用BiPAP治療仍需探討。本文收集重癥監護室2009-01-2010-05的48例采用美國偉康公司產的BiPAP 呼吸機聯合納洛酮治療COPD 急性加重期合并早期肺性腦病患者，現介紹如下。

1 對象和方法

1.1 病例選擇 2009-12-2010-05于我科重癥監護室收治的COPD 并 早期肺性腦 病 患 者48 例，男26 例，女22 例，年 齡60～80歲，患者的病史體征、X 線胸片及動脈血氣分析等，均符合慢性阻塞性肺疾病急性加重并發早期肺性腦病的診斷。早期肺性腦病的診斷標準參照文獻［3］，除外腦血管疾病、嚴重電解質紊亂以及晚期肺性腦病患者。2組病例均除外以下情況：無自主呼吸或呼吸弱；大咯血和活動性消化道出血；氣道分泌物極多；對鼻罩極度不耐受者。

1.2 治療方法 隨機把所有病例分為治療組和對照組，治療組、對照組均為24例。對照組常規給予積極抗感染、解痙平喘、祛痰、支持治療和雙水平無創正壓通氣治療。治療組除對照組治療外加用納洛酮治療。對照組患者首先選擇合適面罩，應用偉康公司生產的BiPAP 呼吸機，選擇S／T 模式，呼吸頻率12次／min，吸氧濃度調整至使動脈血氧飽和度略高于90%即可，吸氣壓力（IPAP）從8cmH2O 開始逐漸上調至合適的壓力，呼氣壓力（EPAP）從4cmH2O 開始逐漸增加至合適的壓力，待癥狀好轉后逐漸下調參數直至撤離呼吸機。治療組在呼吸機的基礎上加用納洛酮針2mg于50mL生理鹽水中以5mL／h的速度用微量泵靜脈輸入，1次／12h，療程5d。密切觀察2組治療前后癥狀體征、神志恢復情況、動脈血氣的變化，當患者出現病情惡化時應立即給予經鼻氣管插管機械通氣治療。

1.3 統計學處理 用SPSS 10.0統計學軟件，數據以±s表示，采用樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組24例患者其中有20例經治療后神志轉清，呼吸困難逐漸改善，體溫降至正常，胸片明顯好轉，咳嗽有力，痰液明顯減少等治療成功，同時動脈血氣分析亦表明：治療2h后，PaO2有 明 顯 增 加，PaCO2顯 著 下 降，pH 值 明 顯 改 善；24 h后進一步改善且相對穩定。另4例經雙水平無創正壓通氣聯合納洛酮治療后，因人機不同步、分泌物較多、神志進一步加重、動脈血氣改善不明顯等需經鼻氣管插管機械通氣治療。對照組24例患者中有16例患者雖然經無創呼吸機治療，但由于呼吸較弱、不能觸發呼吸機送氣，人機不同步，患者不能耐受以及痰液堵塞氣管等原因而導致治療失敗，改用經鼻氣管插管進行機械通氣，同時動脈血氣分析亦表明：治療2h后，PaO2無明顯增 加，PaCO2無 顯 著 下 降，pH 值 無 明顯改善；24h后無進一步改善甚至加重。另外有8例經過雙水平無創正壓通氣治療后癥狀逐漸緩解、意識轉清、胸片好轉、動脈血氣改善、呼吸衰竭得到糾正，病情明顯好轉。

治療效果比較：氣管插管率治療組為16.67%，對照組為66.67%；意識恢復時間治療組平均為12.15h，對照組平均為23.76h。治療組和對照組動脈血氣變化比較結果差異有統計學意義，見表1（P＜0.05）。

表1 2組動脈血氣變化比較

3 討論

對于治療慢性阻塞性肺部疾病合并呼吸衰竭，無創正壓通氣在減少氣管插管率、減少患者住院日等方面顯示出很大優勢。但對于慢性阻塞性肺部疾病急性發作導致的早期肺性腦病是否能夠應用NIPPV 治療仍處于探究階段。BiPAP呼吸機用于治療COPD 伴早期肺性腦病尚有一定缺陷，只能幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，減少呼吸肌疲勞，不能完全替代自主呼吸［4］。早期肺性腦病的患者常表現為興奮、煩躁不安、反應遲鈍、嗜睡等意識障礙，因此不能很好的配合BiPAP 呼吸機或者因呼吸較弱不能觸發呼吸機送氣，以往通常采用氣管插管接機械通氣，但后者嚴重并發癥明顯增多限制其廣泛應用。故納洛酮聯合BiPAP 呼吸機治療COPD 伴早期肺性腦病有進行探討的意義。

本文研究表明：納洛酮聯合BiPAP 呼吸機較單純Bi-PAP 呼吸機治療COPD 伴早期肺性腦病動脈血氣明顯改善，恢復意識較快，從而較好的避免了早期肺性腦病患者不能很好的配合或呼吸較弱不能觸發無創乎吸機送氣的問題。本組資料說明BiPAP 呼吸機無創正壓通氣聯用納洛酮，既利用了BiPAP 呼吸機無創正壓通氣改善通氣、減輕呼吸肌疲勞的優點，又利用了納洛酮對抗機械通氣對自主呼吸的抑制作用，對于COPD 合并肺性腦病是一種較好的治療方法。納洛酮可能通過以下幾方面起作用：（1）納洛酮能抑制缺血時中性粒細胞釋放超氧陰離子，可維持細胞膜的穩定性，使腦細胞功能得到保護和修復，意識障礙在較短時間內得到恢復。（2）早期肺性腦病患者機體缺氧應激時體內β-內啡肽水平明顯增高，而該物質是體內重要的內源性阿片肽，對呼吸中樞的抑制和對意識的改變起重要作用，濃度過高可直接損傷神經細胞，抑制神經沖動的傳導，進一步加重缺氧。納洛酮是人工合成的特異性阿片受體拮抗劑，能通過血腦屏障，可逆轉β-內啡肽的作用［5］，增加動脈血氧分壓，促進病人神志清醒。（3）納洛酮通過興奮呼吸中樞［6］而改善患者的通氣功能。納洛酮可增加呼吸中樞對CO2的敏感性，對早期肺性腦病有煩躁不安、譫妄等精神癥狀者起鎮靜作用，從而加快解除呼吸抑制，改善通氣。

為了避免有創呼吸機的嚴重并發癥，我科嘗試了早期肺性腦病患者應用納洛酮聯合BiPAP 呼吸機治療方法，雖然大部分可避免氣管插管，但仍小部分因呼吸肌疲勞，咳痰能力差病情惡化。因選擇的例數少，且中重度肺性腦病沒被列為選擇對象，故有一定的局限性。

［1］Ye YP，Li N，Chen J.The analysis of the use of non-invasive positive pressure ventilation in 15patients with moderate or severe pulmonary encephalopathy secondary to chronic obstructive pulmonary disease［J］.ZhongguoWeiZhong BingliliuYi Xue，2010，22（3）：186-187.

［2］蔡如升主編.慢性肺心病20年防治研究［M］.北京：科學技術文獻出版社，1994：278.

［3］吳少禎主編.常見疾病的診斷與療效（標準）［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999：162-163 .

［4］劉又寧.正確認識有創與無創機械通氣的區別［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25（3）：129 .

［5］薛克棟，夏迎雪，吐爾遜古麗，等.納洛酮治療肺性腦病的療效觀察［J］.內科急危重癥雜志，1997，3（3）：109.

［6］李川中，李漢薇.納洛酮對慢性Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察［J］.內科急危重癥雜志，1999，5（1）：8-9.