依那普利和卡托普利治療高血壓療效的Meta分析

張濤志 婁鵬舉 劉 偉

1）鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014 2）鄭州大學藥學院 鄭州 450001

眾所周知，國家基本藥物制度是一個國家藥物政策的核心，因而如何科學合理地遴選基本藥物，就成為一個國家建立其基本藥物制度的首要環節。在我國，依那普利和卡托普利是臨床上常見的用于治療高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物，其中依那普利被第16版《WHO 基本藥物標準清單》收錄。本文采用循證醫學系統評價的方法對依那普利和卡托普利治療高血壓的療效和安全性進行Meta分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機全面檢索中國知網、萬方數據庫和維普信息資源系統于1989—2012年間公開發表的正式刊物中關于依那普利與卡托普利治療高血壓的國內臨床隨機對照試驗，并手工檢索相關文獻。

1.2 檢索策略 檢索詞為“依那普利”和“卡托普利”以及其別名。

1.3 納入與排除標準 納入標準：研究類型必須為臨床隨機對照試驗（RCT），其無受試者失訪／退出情況發生，或者失訪／退出病例數小于總例數的20%。排除標準：（1）文獻無具體數據報告；（2）文獻未設立對照組；（3）治療組干預措施除依那普利之外，還實施了對照組未采用的其他的治療方法；（4）文獻的數理統計方法不當；（5）文獻試驗設計缺乏科學性和嚴謹性；（6）重復發表的文獻；（7）對同一人群資料研究結果的重復。

1.4 提取資料 分別由2名系統評價員獨立完成文獻的篩選以及資料提取。首先由2名系統評價員分別獨立閱讀文章題目，進而閱讀相關文獻的摘要，如果其摘要內容符合納人標準，則進一步閱讀全文，并用自制表格獨立地提取文獻資料，并進行交叉核對，保證所收集的數據的質量。如果對資料評價意見不一致，由2 人進行討論或請教專家協助解決。

1.5 治療效果的判斷標準及其結局指標 依據衛生部《新藥臨床研究指導原則》的高血壓標準制定療效判定標準。顯效：與治療前相比，治療后的舒張壓下降≥10mmHg并且降至正常范圍或者下降≥20 mmHg；或者收縮壓下降≥40 mmHg。有效：舒張壓下降10～20mmHg；如果為收縮期高血壓，SBP下降≥20mmHg。無效：沒有達到上述療效判定標準。結局指標：總有效率＝（顯效例數＋有效例數）／病例總數×100%。

1.6 統計學方法 采用Review Manager 5.1.5.0對所納入的文獻數據進行統計學處理、分析。結果指標以對原始計量數據計算加權后的合并比值比（OR 合并）及其95%置信區間（95%CI）作為療效分析的統計量，P＜0.05時差異具有統計學意義［1］。采用χ2檢驗分析各研究之間是否存在統計學異質性。如果不存在統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；如果各研究之間存在統計學異質性，則首先分析異質性的來源，如果無法通過異質性分析而消除統計學異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析，最后計算合并結果［2］。

2 結果

2.1 納入研究的情況 運用上述檢索策略，根據本研究的納入、排除標準，最后納入21［2-22］篇研究。

2.2 納入研究文獻的質量評價 在所有納入研究的21篇文獻中：（1）隨機方法：2篇為隨機分組方法充分的同期臨床對照試驗；（2）分配隱藏：2篇采用隨機化隱藏；（3）盲法：有4篇使用單盲，2篇采用單／雙盲；（4）減員偏倚：有2篇出現失訪／退出的報告；（5）基線情況：納入的21篇文獻均描述了研究對象的基線情況，并且研究對象在性別、年齡、高血壓情況、病程等基線情況方面均可比。

2.3 依那普利與卡托普利治療高血壓總有效率的Meta分析

2.3.1 異質性檢驗與合并統計結果：見圖1。

圖1 依那普利與卡托普利治療高血壓總有效率的Meta分析森林圖（Peto法，fixed）

由圖1可知：異質性檢驗的χ2＝34.45，而P＜0.1，且I2略小于50% ，提示各研究間具有異質性。查閱文獻可知“屈智明2003”為異質性因素來源，排除該文獻的影響之后重新繪制森林圖并對總有效率進行Meta分析，見圖2。

圖2 排除異質性因素后依那普利與卡托普利治療高血壓總有效率的Meta分析森林圖（Peto法，fixed）

由圖2可知：①異質性檢驗的χ2＝14.74，且P＞0.1，且I2＝0。該結果提示各研究之間具有同質性，因此采用固定效應模型計算其合并統計量。②OR 合并的假設檢驗P＜0.05，該結果提示實驗組（依那普利）和對照組（卡托普利）之間的差異具有統計學意義。③森林圖中的菱形符號“◆”與森林圖的無效線不相交，并且落在無效線右側，該結果提示實驗組（依那普利組）的總有效率高于對照組（卡托普利組）。

2.3.2 敏感性分析結果：應用Review Manager 5.1.5.0對納入的研究分別采用固定效應模型以及隨機效應模型進行M-H 法分析，結果詳見表1。

表1 依那普利與卡托普利治療高血壓總有效率合并敏感性分析

由表1可知，敏感性分析的OR 合并及其95% CI之間的差別不大，該結果提示本研究結果的穩定性高，依據目前所掌握的臨床數據可以得出依那普利治療高血壓的總有效率高于卡托普利這一結果。

2.4 藥物不良反應 干咳、頭痛和頭昏是血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物常見的不良反應，在本文納入的21 篇研究文獻中，有8篇涉及咳嗽，有8篇涉及頭痛、頭昏。對上述納入研究的不良反應報告進行Meta分析亞組分析，可知：（1）異質性檢驗χ2＝10.56，且P＞0.1，I2＝0，該研究結果提示各亞組研究之間具有同質性，應采用固定效應模型計算其合并統計量。（2）OR 合并的假設檢驗P＜0.05，該結果提示兩組之間的差異具有統計學意義。（3）森林圖中菱形符號“◆”與森林圖的無效線不相交，且落在無效線左側，該結果提示依那普利組的不良反應率低于卡托普利組。

2.5 發表偏倚分析（Publication bias） 本研究分別以總有效率和不良反應的效應量OR 值為橫坐標，分別以其相應的SE（log（OR））值為縱坐標繪制倒漏斗圖。結果顯示，所繪制的漏斗圖左右基本對稱，該研究結果提示尚且不能認為目前的研究資料存在發表偏倚。

3 討論

血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的主要作用是收縮小動脈的平滑肌，從而增加外周血管阻力，并通過刺激腎上腺皮質球狀帶而促進醛固酮的分泌，進而促使水鈉潴留，增加交感神經活力，最終導致血壓升高。而ACEI是通過抑制ACE 活性，達到阻止AngⅠ轉化為AngⅡ的效果，有效阻斷RAS系統，從而使全身血管舒張，降低交感神經張力，降低血壓。依那普利和卡托普利均屬于ACEI類藥物，在臨床運用中都具有降壓效果。本文通過對納入研究的21篇RCT 的數據進行提取及Meta分析，結果提示：血管緊張素轉換酶抑制劑類降壓藥物依那普利的降壓效果的總有效率大于卡托普利的總有效率，其臨床降壓效果及不良反應發生率均優于卡托普利，差異具有統計學意義。

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