奧扎格雷鈉聯合蚓激酶治療進展性腦梗死療效觀察

韓 毅 吳雪麗

杭州市蕭山區第一人民醫院 杭州 311200

進展性腦梗死（progressive cerebral infarction，PCI）是指發病6h～1周，神經功能缺失癥狀逐漸進展或階梯式加重的缺血性腦卒中，美國國立衛生研究所腦卒中評分（NIHSS）下降2分以上定義為PCI［1］，其發病率、致殘率及致死率均較高。奧扎格雷鈉是一種強有效的血栓素合成酶（TAX2）抑制劑，能效地抑制凝血，改善腦組織微循環。蚓激酶是一種純天然絲氨酸蛋白酶提取物，具有纖溶活力，與纖維蛋白有特殊親和力，具有纖維蛋白溶酶和類似組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）作用。我院近年來應用奧扎格雷鈉聯合蚓激酶治療進展性腦梗死，療效顯著，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 入選標準 （1）缺血性腦卒中首次發病，符合全國第4屆腦血管病學術會議修定的腦梗死診斷標準［2］，頭顱CT 或MRI證實存在責任病灶，且排除顱內出血或占位性病變；（2）起病6h后神經功能缺損癥狀加重（NIHSS評分增加2分以上），發病72h內就診，首診時NIHSS評分大于10分；（3）意識清楚，能簽署知情同意書且配合治療；（4）年齡75歲以下。排除標準：（1）有嚴重心、肺、肝、腎功能不全患者；（2）既往腦出血病史患者；（3）入院時存在活動性出血或有嚴重出血傾向患者，入院時血小板計數小于100×109個／L 者，FIB＜1.0g／L 者；（4）入院時存在感染患者；（5）溶栓患者；（6）腫瘤、自身免疫系統疾病、血液系統疾病患者。2009-01-2011-12選擇符合入選標準的進展性腦梗死患者共240例，隨機分為對照組和治療組各120例，2組患者年齡、性別、體質量指數、發病時間、NIHSS 評分經檢驗無顯著統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者予抗血小板聚集（拜阿司匹林片100mg 口服1次／d）、活血化瘀、改善腦部血供（生理鹽水100mL＋前列地爾針10μg靜滴1次／d，生理鹽水250 mL＋丹紅針30mL靜滴1次／d）、改善腦細胞代謝（胞磷膽堿鈉膠囊0.1g口服3次／d）、調酯穩定動脈粥樣斑塊（阿托伐他汀10mg口服1次／d），并積極預防并發癥，早期康復治療；治療組在對照組基礎上加用奧扎格雷鈉注射液80 mg／100 mL 靜滴2次／d，蚓激酶膠囊400mg口服3次／d。2組患者療程均為14d，病程中酌情控制血壓、血糖、甘露醇脫水降顱壓控制腦水腫。

1.3 療效評定 分別于入院時及治療14d后評定療效。采用NIHSS評分，治療后按分值減少評價療效：（1）基本痊愈：評分減少91%～100%；（2）顯著進步：評分減少46%～90%；（3）進步：評分減少18%～45%；（4）無效：評分減少0～17%，總有效率＝（基本痊愈＋顯著進步＋進步）／總例數。所有患者在入院時及治療14d后各查三大常規、血糖、血脂、肝腎功能、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fig）及心電圖1次，觀察皮疹、惡心嘔吐、腹部不適及胸悶心悸等藥物不良反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療組基本痊愈率56.7%，總有效率97.5%，均顯著高于對照組35%和80%，結果有顯著統計學差異（χ2為11.345及18.404，均有P＜0.01）。

表1 2組治療后臨床療效比較 ［n（%）］

表2 2組治療前后各項臨床指標變化 （±s）

表2 2組治療前后各項臨床指標變化 （±s）

注：與治療前比較，＃P＜0.05；與對照組比較，＊P＜0.05

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2.2 臨床指標 在NIHSS評分、血小板計數、凝血酶原時間及纖維蛋白原四個指標治療前2組無統計學差異（均有P＞0.05），具有可比性。NIHSS評分，治療后組內及組間均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后2組組內及組間血小板計數及凝血酶原時間改變無統計學差異（P＞0.05）；纖維蛋白原對照組治療前后無統計學差異，治療組治療后顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療后治療組顯著低于對照組，差異有顯著統計學意義（均有P ＜0.05）。

3 討論

進展性腦梗死（PCI）是多因素共同作用的結果，一般認為嚴重的大血管狹窄、血流動力學不穩定、高血糖、高膽固醇及LDL-C血癥、高纖維蛋白原、高黏血癥、感染、發熱及高齡是進展性腦卒中的高危因素。顱內和（或）顱外動脈發生栓塞或血栓形成，有效的側支循環不能及時建立，腦血流量降低，導致缺血半暗帶持續低灌注，導致梗死面積擴大是進展性腦梗死的主要病理基礎。

超早期溶栓，恢復腦血流灌注是腦梗死最有效的治療途徑，但其受嚴格的溶栓時間窗限制，因溶栓獲益的腦梗死患者數量極其有限。PCI由于神經功能缺失呈漸行性加重，尋找溶栓以外的有效治療方法，最大限度搶救缺血半暗帶，恢復神經功能，減少病殘是當務之急。

循證醫學證明，阿司匹林抗血小板聚集對急性腦梗死有確切療效。奧扎格雷鈉針是一種高效的血栓素合成酶抑制劑，能夠抑制血小板聚集，降低血黏度，使腦血流量增加，提高梗死灶周圍缺血半暗帶的血流灌注。奧扎格雷鈉針能減少血栓素的合成，主要擴張病變血管，對病灶周圍正常血管擴張作用較弱，避免“竊血現象”，能最大限度減輕腦細胞損傷程度［3］。

蚓激酶時從露天紅赤子愛勝蚓中提取的一種具有纖溶活力等絲氨酸蛋白酶，具有良好的纖溶、抗凝、溶栓和改善血液流變學等作用，能直接降解纖維蛋白和纖維蛋白原，使早期腦梗死的血栓溶解，降低血黏度，預防血栓形成，有效挽救缺血半暗帶的腦組織；能間接激活纖溶酶原形成纖溶酶，刺激血管內皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活物，降解凝血酶原，水解凝血因子Ⅴ和Ⅷ，抑制血小板聚集，增強紅細胞變形能力已抑制其沉降［4］，降低外周血管阻力，改善腦部微循環，從而減少腦梗死面積，改善急性腦梗死的神經功能缺損癥狀。

因此兩藥合用，可以發揮最大治療效果，本研究實驗組證實奧扎格雷鈉聯合蚓激酶治療進展性腦梗死總有效率為97.5%，有效率高于對照組的80%，差異具有統計學意義（P＜0.01）。本研究也證實了奧扎格雷鈉聯合蚓激酶治療進展性腦梗死，不增加出血風險，無明顯不良反應，安全有效，值得臨床推廣。

［1］Davalos MD，Tom MD，Lweins MS，et al.Neurolagical deterioration in acute ischemic stroke potential predictors and associated factors in the European cooperative acute stroke study（ECASS）［J］.Stroke，1999，12：2 631-2 636.

［2］中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-381.

［3］崔炎增.奧扎格雷鈉聯合腦栓通膠囊治療急性腦梗死120例療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（15）：52-53.

［4］王曉星，王婌嫻，顧春華 .蚓激酶治療急性腦梗死療效分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（9）：47-48.