良性前列腺增生患者經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電汽化術(shù)中血乳酸水平變化及其臨床意義

符少川 馬乃全 周 期 李敏仙 肖志博 梁培育 歐善際

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570102)

隨著腔鏡技術(shù)的日趨完善、成熟和各種新技術(shù)廣泛應(yīng)用于前列腺增生癥(BPH)的治療，其安全性及遠(yuǎn)、近期治療效果明顯提高。經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電汽化術(shù)(TUBVP)中，麻醉、低體溫、膀胱持續(xù)灌洗等因素都會(huì)導(dǎo)致組織氧合不足、組織灌注不足或隱匿組織灌注不足。如何及早評(píng)估患者術(shù)中缺氧及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥，既往沒有相關(guān)的檢查報(bào)告方法。乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量情況，本課題通過觀察BPH患者TUBVP術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)血乳酸變化及影響因素，旨在為臨床早期預(yù)防缺氧和治療相關(guān)并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2011年5月我院擇期TUBVP術(shù)BPH患者60例，ASAⅠ ～Ⅲ級(jí)，60～90歲，體質(zhì)量38～67 kg。分為乳酸升高組(手術(shù)結(jié)束即刻乳酸值比麻醉前高)，乳酸未升高組(手術(shù)結(jié)束即刻乳酸值低于麻醉前)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝腎功能不全、血紅蛋白(Hb)＜10 g、高血糖及嚴(yán)重心臟病患者;退出標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中麻醉效果不佳，需用輔助藥物和改變麻醉方法者。兩組年齡、體重、靜脈輸液量、膀胱灌洗液量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)等無顯著差異，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，建立頸內(nèi)或鎖骨下靜脈通路，于L2-3間隙行硬膜外穿刺，2%利多卡因4 ml，觀察5 min無特殊情況后，追加0.75%羅哌卡因(耐樂品)8～10 ml，術(shù)中視情況間斷推注4～5 ml維持。術(shù)中輸復(fù)方氯化鈉和聚明膠肽維持體液平穩(wěn)，輸注速度6～10 ml·kg-1·h-1，晶膠比為2∶1。術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛:舒芬太尼50 μg復(fù)合0.5%左布比卡因30 ml加生理鹽水至100 ml。

1.3 監(jiān)測(cè) 設(shè)備為美國(guó)生產(chǎn)的Solar 8000i監(jiān)護(hù)儀，美國(guó)Abbott Diabetes Inc生產(chǎn)的 Optium Xceed血糖/血酮儀，美國(guó) i-STAT手?jǐn)y式血?dú)夥治鰞x，所用血?dú)饽K為EG4+和EG7+芯片?；颊呷胧液筮B接監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)及中心體溫(肛溫)，建立深靜脈通路后行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)。并于麻醉前(T0)、麻醉后20 min(T1)、手術(shù)30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束即刻(T3)抽取頸內(nèi)(或鎖骨下)靜脈血行乳酸、血糖、血?dú)?、電解質(zhì)檢查，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、靜脈輸液量、膀胱灌洗液量，隨訪并記錄其住院天數(shù)、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用s表示，基線數(shù)據(jù)采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析和配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者乳酸、肛溫、血糖水平比較 乳酸升高組2例乳酸在T3時(shí)點(diǎn)高于2 mmol/L，除T3時(shí)點(diǎn)外，兩組間各時(shí)點(diǎn)乳酸總體差異不顯著(P=0.109)，但乳酸升高組呈升高趨勢(shì)，未升高組呈下降趨勢(shì)。兩組肛溫隨時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì);而血糖呈上升趨勢(shì)，但組間無顯著差異(P＞0.05)。乳酸升高組肛溫在T3時(shí)與T0時(shí)比較，呈明顯下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 SBP隨手術(shù)時(shí)間改變，呈下降趨勢(shì)，兩組間各時(shí)點(diǎn)比較差別顯著(P＜0.01);SBP和DBP于T3時(shí)與T0時(shí)比較差異顯著(P＜0.01)。兩組CVP均呈下降趨勢(shì)，乳酸升高組下降較明顯，其T3時(shí)與T0時(shí)比較差異顯著(P＜0.05)。SpO2和HR組間和組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)比較 剩余堿(BE)、血紅蛋白(Hb)和血細(xì)胞比容(HCT)隨手術(shù)時(shí)間改變，呈下降趨勢(shì)，PCO2呈升高趨勢(shì)，其中BE和PCO2兩組間各時(shí)點(diǎn)比較差別顯著(P＜0.05);Hb和HCT兩組間各時(shí)點(diǎn)比較差別不顯著;兩組PO2呈下降趨勢(shì)，兩組T3時(shí)與T0時(shí)比較差別顯著(P＜0.05)，乳酸升高組下降較明顯(P＜0.001)，但電解質(zhì)均無明顯改變。見表3，表4。

2.4 兩組患者其他情況比較 患者術(shù)中應(yīng)用麻黃堿及阿托品次數(shù)無差別。乳酸升高組1例利尿;未升高組1例輸血，2例利尿，術(shù)后心衰1例。乳酸升高組和未升高組術(shù)后各1例出現(xiàn)肺感染。組間比較均無顯著差異(P＞0.05)。

表1 兩組一般指標(biāo)比較(s)

表1 兩組一般指標(biāo)比較(s)

組別 n 年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中輸液(ml)灌洗液量(ml)住院時(shí)間(d)32±319.01 35 542.11±17 589.31 17.32±5.24乳酸未升高組 41 71.43±7.11 56.69±8.25 106.21±38.87 1 253.90±453.35 36 812.20±12 894.46 17.85±6.25 t值 1.093 -0.369 -0.666 -1.253 -0.315 -0.325 P值乳酸升高組 19 73.84±9.48 55.78±10.01 99.21±35.71 1 126.0.279 0.713 0.508 0.216 0.754 0.746

表2 兩組乳酸、血糖、肛溫、血流動(dòng)力學(xué)比較(s)

表2 兩組乳酸、血糖、肛溫、血流動(dòng)力學(xué)比較(s)

與T0時(shí)點(diǎn)比較:1)P＜0.01;與乳酸未升高組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 n 乳酸(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值血糖(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值67±1.92 1.151 0.288乳酸未升高組 41 1.03±0..29 0.90±0.32 0.74±0.23 0.74±0.29 5.92±1.21 5.66±1.14 5.56±1.12 6.14±1.59組別 肛溫(℃)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高組 19 0.87±0.32 0.88±0.39 0.88±0.40 1.30±0.562)2.644 0.109 6.17±1.56 5.91±1.07 5.87±1.21 6.SpO2(%)T0 T1 T2 T3 F值 P值0 98.37±1.83 0.004 0.948乳酸未升高組 36.93±0.31 36.72±0.39 35.91±0.68 36.26±0.57 98.37±1.26 97.90±2.52 97.96±1.97 98.44±1.88組別 HR(次/min)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高組 36.87±0.38 36.53±0.67 35.67±0.78 35.16±0.971)1.200 0.278 98.53±1.39 97.68±1.67 98.00±1.8 SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值9.007 0.004乳酸未升高組 76.29±14.23 71.12±14.01 67.85±11.04 72.85±14.09 142.2±22.54 129.41±26.03 120.44±22.07124.39±24.371)組別 DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高組 78.68±15.65 72.31±17.64 72.42±15.18 76.79±17.01 0.678 0.414 164.00±17.24144.00±23.27 140.58±24.65135.63±23.441)CVP(cmH2O)T0 T1 T2 T3 F值 P值3.549 0.065乳酸未升高組 77.71±10.35 70.54±10.76 69.05±10.93 70.54±12.411)8.96±3.21 7.94±3.41 7.86±3.93 8.08±3.551)乳酸升高組 83.79±10.93 73.42±11.53 74.89±11.55 69.58±12.881)1.636 0.206 7.74±2.69 6.65±2.30 6.37±2.61 6.05±2.251)2)

表3 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(s)

表3 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(s)

組別 n pH T0 T1 T2 T3 F值 P值PO2(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值2.505 0.119乳酸未升高組 41 7.40±0.02 7.39±0.02 7.37±0.02 7.35±0.03 37.66±4.72 35.63±3.77 35.12±4.55 34.88±5.711)組別 n PCO2(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高組 19 7.41±0.02 7.39±0.02 7.38±0.05 7.35±0.04 0.165 0.686 36.84±2.17 34.58±3.37 34.16±3.67 32.15±4.301)BE T0 T1 T2 T3 F值 P值9 0.53±2.65 4.084 0.048乳酸未升高組 41 44.02±4.17 44.26±5.02 45.40±4.61 45.18±5.24 2.44±2.50 1.98±2.82 1.20±2.76 -0.58±3.01乳酸升高組 19 46.33±3.77 46.78±3.44 48.31±3.94 46.89±6.36 4.102 0.047 3.94±1.92 3.37±2.01 2.42±2.1

表4 兩組Hb、HCT、電解質(zhì)水平比較(s)

表4 兩組Hb、HCT、電解質(zhì)水平比較(s)

組別 n Hb(g/dl)T0 T1 T2 T3 F值 P值HCT(%)T0 T1 T2 T3 F值 P值0.984 0.325乳酸未升高組 41 13.55±1.40 12.99±1.48 12.21±1.43 12.01±1.481)39.90±4.16 38.20±4.37 35.93±4.20 35.30±4.321)組別 n K+(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高組 19 13.86±1.30 13.36±1.17 12.99±1.36 11.88±1.651)0.102 0.750 40.74±3.84 39.32±3.42 38.21±3.97 35.16±5.011)Na+(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值.73 140.05±3.61 0.827 0.367乳酸未升高組 41 3.58±0.39 3.43±0.36 3.44±0.35 3.53±0.39 139.73±1.90 139.98±2.44 140.43±2.38 139.90±2.68乳酸升高組 19 3.38±0.28 3.34±0.30 3.35±0.30 3.38±0.29 2.185 0.145 140.26±2.13 140.74±1.97 141.00±1組別 nCa2+(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值.468 0.497乳酸未升高組乳酸升高組 19 1.00±0.09 1.02±0.08 0.99±0.06 0.97±0.09 0 41 1.04±0.11 1.01±0.09 1.00±0.10 0.97±0.12

3 討論

TUBVP具有出血少，手術(shù)視野清晰及較少發(fā)生電切綜合征(TURS)的特點(diǎn)。但手術(shù)中需要大量灌洗液沖洗膀胱，提示TUBVP仍有灌洗液吸收，造成血液稀釋、組織缺氧及TURS發(fā)生的可能。乳酸水平變化反映組織氧合代謝即內(nèi)呼吸狀況。乳酸升高組乳酸水平隨手術(shù)時(shí)間推移呈上升趨勢(shì)，并于手術(shù)結(jié)束時(shí)達(dá)到最高值?？赡茉蚴窃摻M患者術(shù)前血壓偏高，其血管彈性降低，隨著硬外麻醉藥的逐漸起效，患者血壓下降較明顯，從而引起臟器灌注下降。兩組CVP均呈下降趨勢(shì)，乳酸升高組下降較明顯，亦提示高血壓患者術(shù)前存在液體相對(duì)不足。有學(xué)者認(rèn)為:為減少乳酸生成，任何時(shí)候只要CVP下降，就得重新調(diào)整容量，擴(kuò)容使CVP達(dá)到8～12 mmHg〔1〕。為此，對(duì)于術(shù)前有高血壓患者，是否應(yīng)該增加補(bǔ)液量，以便改善組織灌注不足，減少乳酸生成，有待深入研究。

兩組患者體溫均隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低，乳酸升高組體溫下降尤為明顯，于T3時(shí)達(dá)最低。主要原因與手術(shù)室內(nèi)溫度低、老年人代謝率低，體溫控制能力下降以及大量灌洗液沖洗有關(guān)。低溫可導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)增加，耗氧量增加，Hb對(duì)氧的親和力增加，從而使部分組織氧供不足，組織缺氧，乳酸增加。再者低體溫抑制受體生化代謝酶活性，肝功能降低，乳酸代謝下降。為此有學(xué)者提議對(duì)于前列腺電切患者應(yīng)該提高灌洗液溫度至37℃，以避免術(shù)中體溫降低，減少乳酸生成〔2〕。

本研究?jī)山M患者SPO2各時(shí)點(diǎn)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)差異，提示患者肺氧交換良好，但靜脈PO2均呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，乳酸升高組比未升高組下降趨勢(shì)明顯，提示組織存在氧耗增加，引起無氧代謝增加，從而導(dǎo)致PCO2升高和BE下降，乳酸升高〔3〕。

為了避免輸液對(duì)乳酸和血糖值的影響，本課題輸注復(fù)方氯化鈉注射液。結(jié)果顯示隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者血糖先下降，到手術(shù)結(jié)束時(shí)普遍升高，但升幅緩慢，不超過正常值上限。既往前列腺電切灌洗液為5%葡萄糖注射液，術(shù)中葡萄糖灌洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面吸收入血是血糖升高的主要原因，甚至高達(dá)4倍。低位硬膜外麻醉通過阻滯脊神經(jīng)傳入纖維，抑制傷害性刺激信號(hào)向中樞傳遞，抑制手術(shù)時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，減慢了血糖升高幅度，從而避免了因高糖加重乳酸升高〔4〕。本課題使用0.9%等滲生理鹽水作為灌洗液，可以避免因灌注液進(jìn)入血液循環(huán)而造成稀釋性低鈉、水中毒〔5〕;同時(shí)由于等離子前列腺電切時(shí)深層組織產(chǎn)生2～3 mm的均勻凝固層，也使深層小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管迅速閉合，水吸收緩慢，引起低鉀血癥、低鈣血癥亦減少〔6〕;本組研究結(jié)果與報(bào)告相符。

Hb和HCT隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有下降趨勢(shì)，可能與手術(shù)開始后補(bǔ)液及術(shù)中出血有關(guān)，當(dāng)然也可能和部分灌注液進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)。雖然手術(shù)結(jié)束時(shí)與麻醉前相比明顯下降，但尚在正常范圍內(nèi)，不至于影響氧輸送。

本研究乳酸升高組患者循環(huán)灌注尚未受到明顯影響;兩組患者住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，但由于老年患者合并有心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)慢性疾病，術(shù)前合理控制血壓及術(shù)中保溫可以改善組織氧合，否則隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，依然會(huì)引起乳酸明顯升高，導(dǎo)致乳酸中毒。本研究中TUBVP雖然沒有引起低鈉血癥和TURS，但術(shù)中大量生理鹽水吸收入血會(huì)加重心、腎負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)于心、腎功能不全的病人，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，注意監(jiān)控術(shù)中靜脈液體輸入量。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、不明原因煩躁和循環(huán)不穩(wěn)定的病人，應(yīng)考慮灌洗液吸收問題，可根據(jù)病人情況適當(dāng)給予強(qiáng)心利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療。

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