腹腔鏡聯合藥物對子宮內膜異位癥患者手術前后IFN-r/IL-4的影響機制研究

羅勝田 尹艷英 李 娜

大慶油田總醫院婦產科，黑龍江大慶 163001

子宮內膜異位癥（EMs）是婦產科的常見疾病之一，近年來發病率逐年增高。研究證實，EMs的形成過程中有眾多的免疫因素參與，各種細胞、細胞因子、生長因子等間相互作用共同促進了異位內膜的植入、異位灶血管的形成以及異位內膜組織浸潤的發生和發展[1]，因此說，免疫機制的異常可能是引起并促進EMs發生發展的重要因素之一。目前臨床上手術治療子宮內膜異位癥是比較常見的治療方法之一，腹腔鏡手術具有損傷小、出血少、腹壁瘢痕小、術后盆腔粘連少、恢復快、可使診斷與治療同步進行等優點。徐建中等[2]報道，腹腔鏡手術對EMS患者機體的細胞免疫和體液免疫功能均影響輕微，但關于腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥對機體免疫功能的影響的報道不多。本研究旨在探討應用腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥的療效，從而進一步深入探討二者對子宮內膜異位癥患者免疫功能的機制的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2010年1月我院就診的64例子宮內膜異位癥患者，既往均無免疫系統疾病史、糖皮質激素應用史。年齡22～46歲，平均（32.5±2.0）歲；合并痛經30例，合并不孕癥者18例，性交痛者10例。臨床分期按1985年美國生育學會（AFS）提出的“修正子宮內膜異位癥分期法”的標準進行分期。臨床表現主要為不同程度的腹痛、痛經、性交痛、月經紊亂，其中22例有單側或雙側卵巢異位囊腫。64例患者隨機分為研究組30例和對照組34例，兩組患者的年齡、體重、AFS分期等經臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者入院前的基線資料對比分析

1.2 手術方法

兩組患者均于非經期入院，合并不孕者于月經干凈3 d入院，術前進行陰道及腸道準備。采用氣管插管全身麻醉。患者取膀胱截石位，對估計盆腔粘連嚴重和不孕患者均放置舉宮器，取臍緣上0.5 cm切1 cm的橫切口，建立氣腹，另取兩側下腹相當于麥氏點水平的兩個0.5 cm穿刺點進行操作，術中全面探查盆腹腔并行臨床分期，分離粘連，基本恢復盆腔解剖結構，行異位病灶去除術或囊腫剝除術或一側附件切除術，不孕癥患者術中同時行雙側輸卵管美藍通液術，或輸卵管造口術，術后應用抗生素預防感染3 d。其中研究組在上述手術的基礎上同時給予米非司酮12.5 mg，每日1次口服，連用3個月。

1.3 檢測方法

采集空腹靜脈血3 mL，采用EDTA抗凝，室溫靜置2 h，3 000 r/min離心15 min后，置于-70℃冰箱待測。檢測均由同一檢驗師操作，嚴格按說明書步驟進行。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）定量測定血清IFN-r、IL-4、IFN-r/IL-4的水平。

1.4 療效標準[3]

術后定期隨訪，隨訪時間6～12個月，包括痛經、性交痛、不規則腹痛、月經紊亂等癥狀及B超檢查。癥狀全部消失或改善為有效，僅有1～2項癥狀消失或改善為基本有效，無明顯改善者為無效，再次出現上述癥狀或B超監測有盆腔包快為復發。同時了解術后用藥情況，藥物的不良反應，每月復查肝功能，合并不孕者，觀察術后妊娠情況。

1.5 觀察指標

比較兩組的療效，以及兩組患者治療后不同時間免疫功能指標IFN-r、IL-4、IFN-r/IL-4的變化情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療3個月后的療效比較

兩組患者均順利完成治療，用藥期間均無月經來潮。兩組患者的臨床癥狀如痛經、非經期下腹痛、性交痛及體征等均較治療前明顯改善，隨訪6～12個月，結果顯示，研究組的總有效率為100.00%（30/30），對照組的總有效率為79.41%（27/34），研究組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組10例不孕癥中3例懷孕，對照組8例不孕癥中1例懷孕。研究組患者在服藥期間僅2例患者出現轉氨酶輕度升高，經口服護肝藥物后恢復正常，余未見明顯異常。見表2。

表2 兩組患者治療3個月后的療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者不同療程各免疫功能指標的變化情況比較

兩組患者治療前的IFN-r、IFN-r/IL-4分別與正常健康組比較，明顯高于正常健康組，而IL-4明顯低于健康對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后不同時間檢測上述指標顯示，與治療前比較，研究組治療后第1、3、12個月IFN-r明顯升高，IL-4明顯降低，IFN-r/IL-4也明顯升高；但對照組上述指標未見明顯變化。研究組治療后第1、3、12個月上述指標分別與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組和對照組患者不同療程免疫功能指標的變化情況比較（±s）

表3 研究組和對照組患者不同療程免疫功能指標的變化情況比較（±s）

注：與正常健康組比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05

IFN-r（ng/L）IL-4（ng/L）IFN-r/IL-4研究組組別 時間對照組治療前治療后1個月治療后3個月治療后12個月治療前治療后1個月治療后3個月治療后12個月正常健康組12.17±3.94*16.82±4.07#△19.16±4.52#△20.17±5.94#△13.23±12.53*14.05±3.80 15.49±6.55 14.17±5.16 21.82±6.07 52.27±11.09*50.59±11.52#△48.40±13.10#△47.27±12.09#△51.04±14.43*52.25±13.45 50.72±10.30 50.04±14.04 46.25±12.24 3.54±1.64*4.62±1.52#△5.83±2.08#△6.21±1.64#△3.53±1.06*3.99±1.15 4.68±2.10 4.03±1.04 6.19±1.09

3 討論

腹腔鏡手術可以全面觀察病灶的變化，術野清晰，有利于發現微小病灶，有利于手術的徹底性[4]。但由于內異癥具有增生、浸潤、擴散、粘連等特性及巧克力囊液流出，單純腹腔鏡很難清除肉眼看不到的病灶，且不能控制內異癥的復發。單純藥物治療對大的病灶無效，且療效有個體差異、停藥后易復發等。因此采用手術后加用藥物治療有利于保持手術的療效[5]。對手術不能清除干凈的微小病灶起抑制作用，使殘余的異位病灶萎縮壞死，降低復發率，提高妊娠率[6]。米非司酮具有較強抗孕激素作用，它與子宮孕酮受體的親和力比孕酮高5倍。用藥后發揮抗孕激素的作用，造成閉經，使病灶萎縮，疼痛緩解。降低AFS評分，抑制EMs的發展，且無明顯的不良反應[7]。本組研究也證實了上述觀點，研究組的總有效率明顯高于對照組。

現在有越來越多的學者認為免疫調節在EMs的發生、發展各環節中起到重要的作用，表現為免疫監視、免疫殺傷功能的細胞如NK細胞等細胞毒作用減弱而不能有效地清除異位內膜，免疫活性細胞釋放細胞因子促進異位內膜存活、增殖[8-10]。本組資料中，筆者研究顯示兩組患者治療前的IFN-r、IFN-r/IL-4分別與正常健康組比較，明顯高于正常健康組，而IL-4明顯低于健康對照組（P＜0.05）。與治療前比較：研究組治療后第1、3、12個月IFN-r明顯升高，IL-4明顯降低，IFN-r/IL-4也明顯升高；但對照組上述指標未見明顯變化。且治療后第1、3、12個月上述指標分別與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥療效確切，能明顯改善患者的免疫功能異常，考慮可能與應用藥物米非司酮有關，而單純腹腔鏡手術對EMs患者的免疫異常機制未見明顯作用，因此仍需進一步深入的研究和探討。

[1]劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2007：106-108.

[2]徐建中，陳風華.腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥對機體免疫功能的影響[J].南方醫科大學學報，2008，28（8）：1463-1464.

[3]羅曉.腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥的療效觀察[J].實用婦產科雜志，2008，24（10）：616-6l7.

[4]李麗，馬樹強，周曉梅，等.腹腔鏡術后聯合藥物GnRHa治療中重度子宮內膜異位癥[J].中國醫刊，2009，44（4）：5960.

[5]廖金蘭，陸桂玲.腹腔鏡手術聯合藥物治療子宮內膜異位癥117例臨床分析[J].醫學臨床研究，2010，27（8）：1441-1442.

[6]雷春榮.腹腔鏡手術聯合藥物治療子宮內膜異位癥72例臨床觀察[J].咸寧學院學報：醫學版，2009，23（5）：427-428.

[7]曾聲雯.腹腔鏡手術后應用米非司酮治療子宮內膜異位癥78例臨床研究[J].陜西醫學雜志，2010，39（7）：822-823.

[8]張秀萍，沙依那，王芳，等.米非司酮與孕三烯酮對子宮內膜異位癥術后輔助治療的療效觀察[J].中國基層醫藥，2007，14（12）：1996-1997.

[9]劉燕.子宮內膜異位癥免疫機制研究進展[J].濟寧醫學院學報，2010，33（2）：135-136.

[10]花懷珍.腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥的療效觀察[J].中國臨床保健雜志，2009，12（4）：380-381.