多層螺旋CT分析胰島素抵抗與非酒精性脂肪肝及代謝綜合征的關系

馬杰 李曉陽 王宇 張立君 崔志超 邢國鳳 張景華 趙亞婷

·論著·

多層螺旋CT分析胰島素抵抗與非酒精性脂肪肝及代謝綜合征的關系

馬杰 李曉陽 王宇 張立君 崔志超 邢國鳳 張景華 趙亞婷

目的探討胰島素抵抗(IR)與非酒精性脂肪肝(NAFLD)以與代謝綜合征(MS)之間的關系。方法將60例IR患者(IR組)與60例健康體檢人群(對照組)對比研究，采用多層螺旋CT(MSCT)對所有研究對象進行肝臟檢查，觀察肝臟的CT表現和患者臨床以及實驗室數據，并分別與對照組比較。結果IR組與對照組比較，非酒精性脂肪肝以及代謝綜合征的發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。結論IR患者存在明顯脂代謝紊亂，臨床表現為肝臟脂肪浸潤和代謝綜合征，提示NAFLD、MS與IR彼此之間存在著相互發生和發展的作用。

胰島素抵抗;非酒精性脂肪肝;代謝綜合征;體層攝影術，螺旋計算機

隨著人們物質文化生活的日益豐富和生活方式和飲食結構的變化，高血壓、高血脂、非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)、代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、2型糖尿病(T2DM)等慢性非傳染性病(以下簡稱慢性病)人群在我國日益增多，隨著老齡化社會的到來，其帶來的健康和社會問題也逐漸地凸顯出來。NAFLD、MS患者往往與IR相伴發生［1］。本文的目的在于討論IR與NAFLD、MS之間的關系，進而能夠通過生活方式的改變有效的避免NAFLD、MS的發生、進而避免IR以及T2DM的發生與發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組選擇唐山市人民醫院內分泌病區2010年6月至2011年10月住院確診的IR患者;對照組來自唐山市人民醫院體檢科2011年5至10月健康體檢人群，對照組排除條件包括T2DM、肝功能異常、病毒性肝炎病史以及攝入乙醇量＞40 g/周。IR組及對照組，每組60例，IR組:男37例，女23例;平均年齡54歲;對照組:男31例，女29例;平均年齡58歲。2組一般資料具有均衡性，所有參加試驗者均閱讀研究知情同意書，并簽字。

1.2 方法 實驗室采用意大利BT3000PLUS全自動生化分析儀，用酶聯免疫吸附法測定空腹胰島素(FINS)。停止飲食、喝水10 h后，于第2天晨起由肘靜脈抽血檢驗，檢查項目分別包括肝功能、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG);胰島素抵抗的檢查方法是采用穩態模式評估的胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。IR的診斷采用口服葡萄糖耐量試驗檢測正常血糖和2型糖尿病，并記錄受試者空腹及餐后2 h血糖和胰島素抵抗指數，用HOMA模型計算胰島素抵抗指數，同時測定空腹TC、TG水平。NAFLD的診斷依據MSCT上腹部影像學掃描。多層螺旋CT (MSCT)檢查采用Philips Briliance 16多層螺旋CT掃描機。CT掃描前空腹，掃描范圍膈頂至肋弓下緣;掃描參數:電壓120 kV，層厚2 mm、層距為1 mm，軸位掃描;窗技術:窗寬250 Hu，窗中心40 Hu;CT診斷方法:有兩名副主任醫師閱片，意見不統一者有一名主任醫師參與共同閱片，以達成的一致意見作為最后診斷。臨床NAFLD的診斷參照并符合2006年中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪肝診斷標準標準》［2］。CT診斷NAFLD的標準:肝/脾CT值之比＜0.85［3］;輕度、中度以及重度脂肪肝診斷標準分別為:肝臟CT值低于脾臟CT值1～5 Hu、6～10 Hu以及11～15 Hu。MS的診斷依照中華醫學會糖尿病學分會2004年關于MS的診斷標準［4］:具備以下4項組成成分中的3項或全部者: (1)肥胖和(或)超重:標準為體重指數(BMI)≥25 kg/m2;(2)血糖增高:FPG≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)及(或)2 hPG≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，及(或)經臨床已經確診為糖尿病并治療的患者;(3)血壓增高:SBP/DBP≥140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，及(或)已經確認為高血壓并且經臨床治療的患者;(4)血脂增高:空腹血TG≥1.7 mmol/L (150 mg/dl)，及(或)空腹高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)＜0.9 mmol/L(35 mg/dl)(男)或＜1.0 mmol/L(39 mg/dl)(女)。1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

IR組輕度脂肪肝17例，中度脂肪肝25例，重度脂肪肝8例，MS 41例。對照組輕度脂肪肝12例，中度脂肪肝4例，重度脂肪肝0例，MS僅3例。與對照組比較輕度脂肪肝差異無統計學意義(P＞0.05);中度脂肪肝、重度脂肪肝和MS差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。正常肝臟及脂肪肝CT比較。見圖1、2。

表1 2組NAFLD的發生情況 n=60，例(%)

圖1 正常肝臟:肝臟密度均一，其密度高于脾臟密度密度

圖2 脂肪肝:肝臟密度均以減低、肝臟密度低于脾臟密度

3 討論

NAFLD是遺傳-環境-代謝相關性肝病，是一種病變主要集聚語于肝小葉，表現為肝細胞脂肪浸潤為病理特征而且在臨床患者無過量飲酒史的病史，其病理過程包含:單純性脂肪肝、脂肪性肝炎以及肝硬化。本研究顯示中、重度脂肪肝與IR之間差異有統計學意義，提示NAFLD對IR的發生于發展起著較大的作用。IR是指胰島素作用的靶器官對胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產生低于其正常生物學效應的一種狀態，也屬于慢性病之一。IR是T2DM的發病基礎，也是MS等代謝相關慢性病的誘發因素，是貫穿代謝性慢性病的紐帶，為代謝性慢性病的共同病理基礎。

NAFLD是飲食結構、生活方式等因素所致的慢性病，病理上以肝細胞脂肪變性為主。本研究組結果:HOMA-IR組NAFLD的發生率高于對照組，提示IR與NAFLD相關性存在。在IR狀態下，胰島素對脂肪代謝的調節作用減弱，使血液中游離脂肪酸的攝取和甘油三酯合成增多，肝臟細胞內脂肪浸潤，肝臟細胞變性、腫大進而形成NAFLD。“兩次打擊”學說提出: HOMA-IR升高導致脂肪組織在肝細胞內儲集;進一步的打擊出現在線粒體中心，脂質產生過氧化改變，致使合成細胞因子和Fas配體，線粒體生成輔酶A的功能減退，導致肝細胞損傷，甚至會使肝細胞死亡，從而發生非酒精性脂肪肝炎(NASH)及肝硬化［5，6］。

在肥胖患者血脂增高常較明顯，其中TG增高較TC血增高者導致NAFLD的危險會大一些［7］;臨床研究認為，高脂血癥患者血中脂聯素水平往往增高，脂聯素水平增高會導致IR的產生;MS患者常常存在高血壓、肥胖、脂肪肝改變，其也導致胰島素抵抗［8，9］。MS患者、腹型肥胖者和IR患者是脂肪肝形成的系列危險因素。因此，NAFLD和IR是一對相互作用、相互發展共同體，在臨床，對NAFLD的治療除注重降低體重、減輕肥胖和飲食結構調整外，還應注重對胰島素抵抗的治療。

MS是一組以腹型肥胖、血糖增高(糖尿病或血糖調節受損)、高血脂［指TG和(或)HDL-C血癥］以及血壓增高等改變為一身的臨床綜合征，MS是一組嚴重影響人體健康的的臨床癥候群，這些病理改變直接導致了IR和動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生，同時也對T2DM的發生起了推動作用。臨床大量的前瞻性試驗說明，肥胖、高脂聯素、血糖升高以及高血壓等都是導致臨床慢性病發生、發展乃至死亡的重要危險因素。而臨床對于腹型肥胖、血脂水平增高和血糖增高患者，其相關臟器如肝臟、胰腺以及腎臟，在影像學檢查上均有相應的影像學表現，因此，通過醫學影像學研究MS患者腹部臟器的改變對于慢性病的早期診斷、早期治療以及相關的治療效果評估都有重要的臨床價值［10］。

關于脂肪肝的CT表現與診斷標準:本組病例脂肪肝的CT表現為肝臟密度均一或不均一減低。其診斷標準為肝、脾的密度值倒置，即肝臟的CT值低于脾臟的CT值。正常肝臟的密度高于同層面脾臟的密度，而當肝臟脂肪浸潤時，由于肝細胞內脂肪組織增多，導致肝臟實質的密度減低、低于同層面脾臟密度。

本研究顯示，輕度脂肪肝與IR之間P值＞0.05，之間的差異無統計學意義，同時也說明了中、重度脂肪肝經過臨床醫療或/和非醫療干預后，可以轉變為輕度脂肪肝，相應的就能夠減少和消除NAFLD、MS對IR的影響和促進作用，從而避免IR的發生，進一步減少相關慢性病的發生與發展。

肥胖、高血脂、NAFLD、MS與IR密切相伴，相互作用，導致肝臟損傷進一步加重，10%的患者在10年后會發展為肝硬化［10，11］，同時，IR的持續存在也導致T2DM的發生與發展。而脂肪肝等代謝綜合征癥候群可以通過行為干預而非醫學干預的方式早期預防和治療，通過行為干預防NAFLD的發生，進而成功防止其發展為成年IR、MS、T2DM等慢性病，從而減少個體、家庭和社會的疾病負擔，利國利民，值得臨床和社區醫生共同關注。

1 滕曉生.中西藥聯合治療非酒精性脂肪肝療效觀察.中國基層醫藥，2011，18:1299-1301.

2 中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診斷標準.中華肝臟病雜志，2006，2:53-54.

3 白人駒，馬大慶，張學林，等主編.醫學影像診斷學.第2版.北京:人民衛生出版社，2005.460-461.

4 中華醫學會糖尿病學分會代謝綜合征研究協作組.中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議.中華糖尿病雜志，2004，12:156-161.

5 Day CP，James OF.Steatohepatitis:a tale of two“hits”.Gastroenterology，1998，114:842-845.

6 Angulo P，Lindor KD.Non-alcoholic fatty liver disease.J Gastroenterol Hepato，2002，17:1221-1231.

7 Assy N，Kaita K，Mymin D，et al.Fatty in filtration of liver in hyperlipidemic patients.Dig Dis Sci，2000，45:1929-1934.

8 Park SH，Kim BI，Yun JW，et al.Insulin resistance and C-ractive protein as independent risk factors for non-alcoholic fatty liver disease in nonobese Asian men.Gastroenterol Hepatol，2004，19:694-698.

9 Donati G，Stagni B，Piscaglia F，et al.Increased prevalence of fatty liver in arterial hypertensive patients with normal liver enzymes:role of insulin resistance.Gut，2004，53:923-924.

10 李曉陽，邢國鳳，趙林.代謝綜合癥患者腹部臟器改變的MSCT觀察.醫學影像學雜志，2011，21:667-668.

11 李異玲，楊淼，傅寶玉.非酒精性脂肪肝病患者血清瘦素水平變化及其相關因素分析.中國全科醫學，2010，13:895-896.

R 575

A

1002－7386(2012)17－2611－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.025

063001 河北省唐山市人民醫院(馬杰、李曉陽、王宇、崔志超、邢國鳳、張景華、趙亞婷);河北省唐山市協和醫院(張立君)

李曉陽，063001 河北省唐山市人民醫院; E-mail:13315512960@163.com

2012－04－11)