早期應用甘露醇與硬膜外小血腫擴大關系研究

王全生 張更申

·臨床研究·

早期應用甘露醇與硬膜外小血腫擴大關系研究

王全生 張更申

甘露醇;急性硬膜外血腫;血腫擴大;顱腦損傷

急性硬膜外血腫是神經外科常見急癥之一。由于多種原因患者在來院前或住院后在不同階段應用20%甘露醇以降低顱內壓，緩解患者頭痛等。有關早期應用甘露醇是否影響血腫擴大以及如何合理應用甘露醇一直存在爭議。現將在我院住院就診的89例單純硬膜外小血腫(＜30 ml)患者進行回顧性病例分析，以探究早期應用甘露醇對硬膜外血腫擴大的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省鹿泉市人民醫院神經外科2000年1月至2011年12月單純硬膜外小血腫(＜30 ml)患者138例，其中資料齊全患者89例，男64例，女25例;年齡2～81歲，平均年齡(38±17)歲。

1.2 入選標準與病例分組 89例外傷后單純硬膜外小血腫患者按接受首次應用甘露醇的時間分為A組(傷后24 h內)、B組(傷后24～48 h)和C組(48 h后)。3組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.3 血腫量的計算與血腫擴大判定標準 血腫量的計算依據Kwak等［1，2］計算方法:血腫量(V)=(A×B×C)/2 cm3。血腫擴大量(ΔV)=CT掃描顯示血腫量(V2)－首次CT掃描顯示的血腫量(V1)。依據Kazui等［3］采用血腫增大的標準(ΔV≥12.5 ml，或V2/V1=1.4)來判斷血腫是否擴大。血腫量的計算數據來自于回顧性病例中的CT報告中的描述。

2 結果

2.1 傷后24 h內硬膜外小血腫擴大情況 接受甘露醇治療A組血腫擴大率68.8%;未接受甘露醇治療的B組和C組平均血腫擴大率為36.6%(15/41)，B組與C組差異無統計學意義(P＞0.05)。A組硬膜外小血腫擴大發生率高于未接受甘露醇治療組(χ2=9.2026，P=0.0092)。

2.2 傷后24～48 h硬膜外小血腫擴大情況 接受甘露醇治療A組和B組24～48 h血腫擴大率分別為13.3%、14.3%，未接受甘露醇治療的C組血腫擴大率為16.7%，3組差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 傷后48～72 h硬膜外小血腫擴大情況 接受甘露醇治療的小血腫 A組、B組和 C組48～72 h血腫擴大率分別為15.4%、0和10%，3組差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 3組24 h后血腫擴大情況 傷后72 h后硬膜外小血腫A組、B組和C組均未見血腫擴大。

2.5 3組累積硬膜外小血腫擴大情況 24 h內接受甘露醇治療的A組血腫擴大率為77.1%;未在24 h內接受甘露醇治療的B組和C組血腫擴大率分別為47.8%、50.0%;B組和C組差異無統計學意義(P＞0.05)，其平均血腫擴大率為48.8%; A組明顯高于未在24 h內接受甘露醇治療組(B組和C組)，差異有統計學意義(χ2=7.7366，P=0.0047)。見表2。

表2 3組在不同受傷時段及總體硬膜外血腫擴大發生率比較

3 討論

對于急性硬膜外血腫何時應用脫水藥物仍存在爭議，特別是對于那些單純硬膜外小血腫(＜30 ml)，患者又表現出頭痛、惡心嘔吐等顱內高壓癥狀患者往往早期應用甘露醇，而早期應用甘露醇是否增加硬膜外血腫擴大發生率尚無定論。通過對89例患者的回顧性分析，我們發現早期(傷后24 h內)應用甘露醇可造成患者硬膜外小血腫擴大，明顯多于未應用者;24 h后血腫相對穩定，應用甘露醇對血腫擴大無明顯影響。本文為回顧性病例分析，難免存在病例偏差，其結論尚需更多的病例前瞻性臨床研究證實。

硬膜外血腫發生的最根本的原因在于硬腦膜與顱骨內板的剝離，造成內板剝離的原因主要是顱骨骨折、內板與硬腦膜間相對運動、來自于硬腦膜和骨折的出血造成硬腦膜進一步剝離，硬腦膜剝離與出血是硬膜外血腫出現的最重要的因素。硬腦膜外血腫穩定一方面依靠患者血液自凝系統，但更重要的血腫本身對出血部位的機械壓迫在早期硬膜外血腫穩定方面起到更為重要的作用［4］。當應用甘露醇快速降低顱內壓后，因機械壓迫使硬膜外血腫穩定的主要因素遭到破壞，可導致尚不穩定的硬膜外血腫擴大。當血腫超過24 h后，出血部位凝血塊已經穩定，再應用甘露醇雖也降低顱內壓，血腫也不再擴大，因凝血系統個體之間存在差異，所以在48～72 h仍有少數患者在給予甘露醇后出現硬膜外血腫擴大的現象。這也可以解釋臨床上在行對沖傷手術減壓后，導致對側出現硬膜外血腫或硬膜外血腫擴大現象。也從另一個側面證明“早期局部壓迫對硬膜外血腫的穩定具有重要意義”正確性。

1 Kwak R，Kadoya S，Suzuki T，et al.Factors affecting the prognosis in thalamic hemorrhage.Stroke，1983，14:493-500.

2 Lisk DR，Pasteur W，Rhoades H，et al.Early presentation of hemispheric intracerebral hemorrhage:prediction of outcome and guidelines for treatment allocation.Neurology，1994，44:133-139.

3 Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course.Stroke，1996，27: 1783-1787.

4 張更申，田劍光，趙宗茂，等.早期應用甘露醇對自發性腦內血腫擴大的影響.臨床薈萃，2008.23:769-771.

R 651.154

A

1002－7386(2012)17－2632－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.039

050200 河北省鹿泉市人民醫院外二科(王全生);河北醫科大學第二醫院神經外科(張更申)

依據本資料我們建議在處理顱腦外傷患者時應注意一下幾點:(1)對于沒有出現腦疝表現的患者，而診斷又不清楚時不盲目應用甘露醇;(2)診斷明確硬腦膜外血腫意識無明顯障礙患者不應用甘露醇;(3)對于伴有或不伴有顱內高壓表現未達淺昏迷意識障礙的患者在傷后24 h內暫不應用甘露醇;(4)顱內高壓明顯需要降低顱內壓的，早期應用甘露醇后要嚴密觀察患者的意識變化，必要時及時復查CT;(5)患者意識障礙可能是由于硬膜外血腫的占位效應導致，不論受傷時間的多上應給甘露醇，同時做好手術前準備工作。(6)對于非硬膜外血腫所致的意識障礙患者(如同時可能存在腦干損傷、彌漫性軸索損傷等)，而又沒有顱內高壓時，盡量避免在傷后24 h內應用甘露醇。

2012－06－02)