重癥腦卒中患者腸內營養誤吸的護理干預

杜 樺 鐘 潔 樊 欣

河南開封市第一人民醫院 開封 475000

危重患者應用腸內營養不僅可促進腸蠕動恢復，有助于改善腸道黏膜的結構和功能，維持腸道的完整性，同時可避免腸道細菌移位，降低感染發生率［1］。但腸內營養的并發癥也不容忽視，主要包括機械性、感染性、胃腸性及代謝性等四個方面的并發癥，而誤吸屬于感染性并發癥，是最嚴重的并發癥之一。因此，探討腸內營養期間發生誤吸的護理安全策略十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經內科ICU 2010年收治經鼻胃管行腸內營養的患者716例，其中基底節出血426例，蛛網膜下腔出血57例，腦梗死201例，癲32例，氣管插管127例，氣管切開46例，使用呼吸機102例，鼻胃管行腸內營養留置時間7～62d，行腸內營養期間發生誤吸32例。2011年收治經胃管行腸內營養患者716例，其中基底節出血409例，蛛網膜下腔出血49例，腦梗死231例，癲27例，氣管插管95例，氣管切開31例，使用呼吸機232例，鼻胃管行腸內營養留置時間11～76d，行腸內營養期間發生誤吸3例。

1.2 方法 收集2010年病例資料，制定護理干預措施。統計2010年收治經鼻胃管行腸內營養發生誤吸患者32例，查找病例資料所記錄發生誤吸的原因，調查結果顯示危重病人進行腸內營養期間發生誤吸的主要因素包括意識障礙、吞咽反射減弱、體位不當、胃內殘余量、輸注營養液的方式及溫度、鼻飼管位置、使用呼吸機患者氣囊壓及聲門下吸引、護理人員腸內營養知識的掌握等8項。為有效防止誤吸發生，針對誤吸發生的主要因素制定危重病人腸內營養護理工作流程，護理人員進行相關理論及操作的培訓。

實驗組采用護理干預措施，應用于2011年收治經胃管行腸內營養的716患者，將2010年重癥腦卒中患者腸內營養護理設為對照組。傳統護理方法為：責任護士按照腸內營養護理常規進行護理，每天檢查并確認鼻胃管的固定情況及位置，按醫囑進行腸內營養，保持管道通暢，口腔護理，出現反流誤吸情況告知醫生并記錄。觀察2組危重病人腸內營養護理方法所發生的誤吸率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件進行統計分析，實驗組和對照組在腸內營養期間發生的誤吸率比較行采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2組誤吸率實驗組發生率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者誤吸率比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 護理人員進行相關理論及操作的培訓 營養治療是臨床綜合治療不可缺少的一個重要組成部分。張艷平等［2］調查結果顯示，護士很少有機會參加營養知識培訓，知識主要來源于在校學習和工作中摸索。而護士的營養護理不足是導致患者營養不良的原因之一［3］。我科2010－12成立腸內營養專業小組，分析32例患者誤吸原因，制定出腸內營養期間預防誤吸的護理流程、防范措施、應急預案，采用制定出的護理干預措施，應用于2011年內的716位腸內營養的患者護理中，并定期組織科內護理人員進行理論及實踐培訓，對于腸內營養期間出現的護理問題，專業小組負責組織科內人員討論分析，制定整改措施，防范腸內營養并發癥的發生。

3.2 護理

3.2.1 護理評估：為患者進行腸內營養之前，首先對患者情況進行護理評估，包括病人的病情、意識障礙、GCS評分、吞咽反射、胃腸道功能、胃內反流量及性質、是否使用呼吸機、有無禁忌證等作充分的評估。嚴格掌握腸內營養的適應證及禁忌證。

3.2.2 意識障礙的護理：重癥腦卒中患者格拉斯哥評分＜9分時由于吞咽反射及咳嗽反射減弱，易發生血液、唾液或胃腸內容物誤吸入氣管內。為患者鼻飼前先翻身、吸痰能夠降低患者誤吸的發生率。

3.2.3 體位的護理：體位不當是誘發誤吸的風險因素之一。董春輝等［4］調查研究發現，床頭角＜30°比床頭角≥30°～35°發生嗆咳顯著增高。重癥腦卒中患者行鼻飼時床頭抬高30°～40°，鼻飼中及鼻飼后1h內保持患者體位的相對穩定，避免翻身、吸痰、叩背等操作，減少反流及誤吸的發生。如果發生誤吸、患者出現呼吸困難等，立即停止注食，協助患者右側臥位，頭部放低，吸出氣道內吸入物，連接負壓吸引抽吸出胃內容物，避免進一步反流。

3.2.4 胃管型號及插入深度的選擇：胃管的直徑越粗對食管下段括約肌擴張作用越大，發生反流的機會增加，誤吸也易發生。重癥腦卒中成人患者可選擇14號胃管，會降低營養液的流速及滴速，因此降低了誤吸的發生率。Metheny等［5］實驗發現胃管插入小腸較插入常規長度時誤吸率降低50%。

3.2.5 胃內殘余量的監測：定期監測胃殘余量可降低誤吸的風險，定時反抽胃內殘余量，當一次性抽出胃內殘余量＞100～150mL時，延遲或暫停營養液的輸注，為患者行腸內營養輸注前常規給予胃動力藥，以防胃潴留引起反流而致誤吸。

3.2.6 輸注營養液的方式及溫度：黃忠琴等［6］報道灌注、滴注和泵法三種鼻飼法所致的食物反流率分別為15%、6%、2.9%。為患者及時進行護理評估，根據胃內殘余量的監測情況決定是否進行營養液的泵入，輸注營養液時采用低流速、勻速喂養方式能夠有效地預防反流及誤吸的發生，通過加熱達到使營養制劑恒溫，可有效地防止誤吸的發生。使用腸營養泵輸注營養液開始泵速為20mL／h，次日增加為40 mL／h，依次類推，最大劑量＜120mL／h，評估胃內潴留情況，胃內潴留量＞30mL，減慢泵速至30mL／h，如果胃內潴留液＞50mL，暫停2h，根據胃內潴留情況再決定是否泵入營養液。每次鼻飼前應回抽胃內殘留量，若抽出量＞100mL，暫停泵入營養液。

3.3 使用呼吸機患者氣囊壓的監測及聲門下吸引 使用有創呼吸機應用的患者氣囊壓監測，氣囊壓保持在2.5～3.0 kPa；使用可聲門下吸引的氣管插管，吸盡聲門下方及氣囊上方的潴留物，有效防止誤吸發生。

通過對2組患者進行前瞻性研究，對誤吸發生率進行比較，結果顯示2011年進行腸內營養期間的重癥腦卒中患者通過護理干預，誤吸率明顯降低，綜合護理干預可有效防止重癥腦卒中患者腸內營養誤吸的發生。

［1］張海英，關靜琳 .腸內營養的臨床應用及其并發癥［J］.藥物不良反應雜志，2008，10（2）：116－121.

［2］張艷平，王蕊，李京 .內外科病房護士營養知識的調查［J］.現代護理，2007，13（10）：934－936.

［3］Kowanko I，Simon S，Wood J.Nutritional care of the patient：nurses knowledge and attitudes in acute care setting［J］.J Clin Nurs，1999，8（2）：217－224.

［4］董春輝，馬蘭軍，張建華 .臥床高齡鼻飼患者進餐體位與吸入性肺炎關系的探討［J］.中華護理雜志，2001，36（1）：21－22.

［5］Metheny NA，Davis－Jackson J，Stewart BJ.Effectiveness of an aspiration risk－reduction protocol［J］.Nursing Research，2010，59（1）：18－25.

［6］黃忠琴，葉蝶蓮 .機械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的比較［J］.護士進修雜志，2004，19（5）：413.