基層醫療衛生機構負債狀況和化解對策研究

　　 摘要：保證基層醫療機構的公益性質和發展方向，探索解決困擾基層醫療機構負債過重問題，打破融資瓶頸，逐步建立融資長效機制，增強基層醫療衛生機構的生機和活力，推動衛生事業更好更快發展。
　　 關鍵詞：基層；醫療衛生機構；負債狀況；對策研究及化解
　　 目前我國基層醫療衛生機構負債運行已成一個重要的融資方式和發展手段。如何保證基層醫療機構的公益性質和發展方向，規避、減少負債運行的風險及其負面效應，科學合理地規范負債率，打破融資瓶頸，解決發展與資金不足的矛盾，探索建立融資的長效機制，增強基層醫療衛生機構的生機和活力，推動衛生事業更好更快發展，是各級管理者面臨的一項重大課題。筆者試以河北省基層醫療衛生機構為例，進行研究探討，以期為制定相關政策提供建議和參考。
　　 本文所說的基層醫療衛生機構是相對地市級以上醫療衛生機構和公共衛生機構而言的，具有特定的含義。具體包括兩大部分：一是縣級綜合醫院和中醫院等；二是鄉鎮衛生院。
　　 一、基層醫療衛生機構負債狀況
　　 河北省有11個市，136個縣，1962個鄉鎮。共有基層醫療衛生機構2299所。其中，縣級綜合醫院202所，中醫院135所；鄉鎮衛生院1962所（含中心衛生院、所）。據2010年賬面統計資料顯示，河北省基層醫療衛生機構總負債金額為64.88億元，平均資產負債率28.97%。其中，縣級綜合醫院負債42.99億元，占66.26%，資產負債率28.91%；中醫院負債11.43億元，占17.62%，資產負債率36.06%；鄉鎮衛生院負債10.46億元，占16.12%，資產負債率24.01%。縣級綜合醫院流動比率、速動比率分別為152%、146%；鄉鎮衛生院流動比率、速動比率分別為141.68%、138.29%。縣級綜合醫院負債額度占2010年度業務收入的41.06%；鄉鎮衛生院負債額度占2010年度業務收入的32.92%。
　　 二、基層醫療衛生機構負債原因分析
　　 現以縣級綜合醫院和鄉鎮衛生院負債為例進行分析。負債總額共計53.45億元，如果按類別和用途進一步細分主要分布在四個方面：房屋建設及設備購置15.36億元；藥品及衛生材料購置31.71億元；預收醫療款及應付社會保障費5.34億元；其他1.04億元。分別占負債額度的29%、59%、10%、2%。其中，房屋建設及設備購置、藥品及衛生材料購置、預收醫療款及應付社會保障費、其他債務的比例，縣級醫院為32%、56%、10%、2%；鄉鎮衛生院為14%、72%、10%、4%。
　　 據初步調查，導致基層醫療衛生機構負債運行的原因，主要有以下四點。
　　 第一，國家投入政策不到位。這是基層醫療衛生機構負債的主因。目前，河北省縣級醫院在職人員工資，基本由醫院自身收入解決。經濟狀況好一點的地區，職工“三險一金”財政負擔或負擔一部分，貧困地區要靠醫院自己想辦法解決。另一方面，國家基本建設投入實行中央、省、市、縣分級負擔的政策，但大部分地區，因財政困難或其他原因，當地政府不投資或沒有能力投資，只好貸款或采取社會融資的辦法解決，從而形成了醫院債務。
　　 第二，盲目購置大型醫療設備。在國家《大型乙類醫療設備管理辦法》出臺前和出臺之后短期內，大型醫療設備購置基本處于失控狀態，其原因一是醫療機構自籌款買設備，不用上級審批；二是國家定價大型醫療設備收費偏高等。
　　 第三，新型合作醫療需求。實行新型農村合作醫療以來，河北省農民參合率達到94.46%。農民基本醫療費用的解決，使醫療需要需求呈迅猛發展的勢頭。而且，農民得病到基層醫療衛生機構就醫已成為常態，加之合作醫療政策規定在基層醫療衛生機構治療報銷比例較多，許多醫院人滿為患，特別是住院病人驟增。初步統計縣級醫院和鄉鎮衛生院的門診病人、住院病人平均每年增加20%-30%。為適應病人醫療需求，一些基層醫療衛生機構自行貸款或采取其他融資的方式，進行了一定規模的改擴建或購置急需的設備等。
　　 第四，醫院正常發展。突出表現在國家拉動內需對基層醫療衛生機構建設大規模投資之前。在國家“衛生三項建設”期間，主要是后期，因為當時項目投入較少，國家的投資額度與建設項目差距太大，而地方政府又沒有能力投資，基層醫療衛生機構想方設法貸款或采取社會融資的辦法。2005年國家對基層醫療衛生機構全面投資建設，但政策規定，凡是達到建設標準的醫療機構不再投資，以前欠款由當地負責解決，基本上形成了“鞭打快牛”的做法。據河北某縣統計資料顯示，該縣鄉鎮衛生院建設欠款達538萬元，至今沒有能力還款。此外，由于缺少周轉金制度，普遍存在醫院藥品、醫療耗材等欠款，據調查一般從購買之日起，拖欠3至6個月的居多，導致了短期大量拖欠，形成了一種不成文的新的債務模式。
　　 三、基層醫療衛生機構負債的化解對策
　　 負債運行已經成為基層醫療衛生機構的沉重負擔，其產生的負面效應不可低估，如何走出過度負債、過度醫療、過度收費形成的惡性循環怪圈，筆者認為應該從以下幾個方面著手。資產變現解決，遷建的基層醫療衛生機構，可由當地政府組織有關部門對其原有土地、房屋等固定資產進行全面評估，在此基礎上向社會公開拍賣，拍賣所得用于償還欠款；財政還本付息解決，國家已經界定政府舉辦的醫院屬于公益性質，在經營上實行保本或略低于、略高于成本的收費政策，且基層醫療衛生機構集資或貸款建設的房屋、設備等，均為國有資產，考慮到本身償還難度，地方財政理應負責還本付息；貧困地區由中央和省通過財政轉移支付解決，貧困地區財政困難，基層醫療衛生單位本身或地方政府均無財力解決，建議這部分債務由中央或省通過財政轉移支付的方式解決；省市縣財政分級負擔解決，采取省市縣鄉債務分攤的辦法解決，在具體操作上，不搞一刀切，地方財政狀況好的可以多負擔一些；改制解決，進一步深化衛生體制改革，在非營利性質不變的情況下，探索基層醫療衛生機構股份制、股份合作制等多種管理體制和經營模式，打破融資瓶頸，充分利用社會資金，變部分負債為資本，以解決債務負擔，從而加快衛生事業發展步伐，同時強化藥品和醫用耗材周轉金制度，為解決醫院短期欠款，建議由同級財政、衛生主管部門，重新核定醫院專用周轉金，用于藥品、耗材采購的周轉使用。
　　 四、基層醫療衛生機構負債運行的思考
　　 基層醫療衛生機構負債運行主流是好的，其積極作用應該充分肯定。負債運行也在一定程度上緩解了基層醫療衛生機構建設中資金不足的問題，促進了衛生事業發展，符合人民群眾的根本利益。就目前出現的問題，筆者有如下建議。
　　 第一，負債率與醫療機構發展相適應。鑒于基層醫療衛生機構的性質、職能、收入、服務范圍和專業要求等各不相同，是否進行負債經營？負債額度如何確定？不同的基層醫療衛生機構要根據各自的特點進行決策管理。簡而言之，就是要使得衡量償債能力指標之一的負債率與基層醫療衛生機構的性質及其發展相適應。縣級綜合醫院等業務收入好、積累多的單位，具備償還能力的，適度負債是正常的，有利于醫院建設與發展，但要注意貸款發展需量力而行；鄉鎮衛生院承擔著大量的醫療救治及公共衛生、衛生保健、基層衛生管理等任務，應少負債，或直接按公共衛生機構等同對待。
　　 第二，負債與還款預期相適應。負債必須以融資機構的業務收入和業務發展能力為標準核定，以不損害機構穩定發展為基礎條件，以單位預期收益為尺度，合理確定負債規模，保證債務效益和及時按期限償還為主要目標。
　　 第三，負債率與資源配置標準相適應。衛生區域規劃和衛生資源配置標準是基層醫療衛生機構發展必須堅持的基本原則，貸款或社會融資發展醫療衛生項目，要在衛生區域規劃和衛生資源配置標準的框架之內，與當地衛生行政部門發展規劃相協調，與社會發展與群眾需要需求相吻合，堅決防止盲目發展和擴張等。
　　 第四，負債率與衛生投入相適應。負債在考慮基層醫療衛生機構本身收入的同時，還要把各級財政對衛生的投入考慮在內，把國家投入政策作為重要依托，以此確定負債投資項目，防止負債過多導致長期無法償還或由此引發的一系列負面影響甚至違規行為。
　　 第五，加強基層醫療衛生機構負債的管理與監督。一是建立政府融資平臺，嚴格項目審批，規范負債規模，確保項目效益，防止出現資不抵債等行為；二是基層醫療衛生機構貸款或社會融資，要嚴格禁止將房產或重大設備等國有資產作為抵押；三是盡快建立基層醫療機構負債經營保障評價系統，加強財務監管，規避融資風險；四是盡快出臺基層醫療衛生機構融資辦法，規范融資行為，規避融資風險，提高融資效率，更好地利用社會資金為衛生事業發展服務。
　　 參考文獻：
　　 河北省衛生系統2010年財務決算[Z].
　　 （作者單位：蘇德林，河北省衛生廳外資項目辦；李會山，河北省邢臺市人民醫院；劉英哲，河北省衛生廳外資項目辦；任彥孔，河北省衛生經濟學會）