老年人食管癌介入治療的護理體會

摘要：目的：探討老年人食管癌介入治療的療效、臨床應用價值和提高療效的措施。方法：本組74例，男48例，女26例，年齡70～86歲，平均76歲。均經X線食管鋇餐造影及組織病理學檢查證實為鱗癌患者。全部病例均采用Seldinger技術行相應食管節段的供血靶動脈選擇性插管和造影，并經導管灌注化療藥物。結果：74例患者經介入治療后腫瘤完全緩解26例，部分緩解 39例，無變化8例，進展1例，總有效率87.8 %（65／74）。1、2、3年總生存率分別為86.5%（64／74）、39.2%（29／74）和31.1%（23／74）。本組均未出現與造影和治療相關的嚴重并發癥。結論：介入療法治療老年人食管癌效果顯著且技術操作可行，可作為高齡患者的1種重要的甚至首選的治療方法。

關鍵詞：介入治療 食管癌 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0118-02

隨著社會人口老齡化的增加，老年人食管癌的發生率有增加的趨勢。面對大量高齡食管癌患者，目前尚缺乏有效的治療方法。近年來，我科采用介入性食管動脈灌注化療治療老年食管癌患者，取得了較好的效果。現搜集我院2000年4月至2006年3月間經治的70歲以上老年人食管癌74例進行分析，并對有關問題進行探討。

1 材料與方法

1.1 臨床資料。本組74例，男48例，女26例，年齡70～86歲，平均76歲。全織病理學檢查證實，均為鱗癌患者。按國際抗癌聯盟（UICC）1987年分段標準^［1］: 頸段3例，胸部上段18例，胸部中段32例，胸部下段21例。除6例食管梗阻無法測量病變長度及X線分型外，余68例中，病變長度為2～13 cm，其中 < 5 cm者34例，5.1～8 cm者26例，>8 cm者8例，各X線類型分別為：髓質型23例，蕈傘型18例，潰瘍型20例，縮窄型5例，腔內型2例。TNM分期（UICC，1997年第五版標準）：Ⅱa期16例，Ⅱb期3例，Ⅲ型34例，Ⅳ期21例。23例患者有冠心病、肺心病、高血壓、腦卒中等中的1～3種病史或合并癥。所有病例按Kamofaky評分≥50，在進行本療法前均未接受過其他任何治療。

1.2 治療方法。全部病例均采用Seldinger技術，用4 F／5 F Cobra、RLG（胃左動脈導管）、VER（椎動脈導管）、Headhunter、Simmons、3 Fr－SP等多種型號導管，依腫瘤所在部位對可能供血腫瘤的血管進行選擇性或超選擇性插管造影。一般頸段行雙側鎖骨下動脈和甲狀腺下動脈插管，胸段選擇兩側支氣管動脈和食管固有動脈，胸上段腫瘤同時行鎖骨下動脈及甲狀頸干血管插管，胸下段膈下食管癌則行食管固有動脈，胃左動脈和左膈下動脈插管并行DSA檢查（機器設備使用GE公司Advantx LCV＋ 型數字減影系統和Medrad公司的Mark V Plus型高壓注射器。注射流率1～2 ml／s，總量8 ml～10 ml，注射壓力100 psi）。根據造影結果選擇腫瘤供血靶動脈灌注化療藥物，其劑量依腫瘤血管的分布情況酌情分配。本組均采用順鉑（Cisplatin，DDP）、5-氟脲嘧啶（Fluorouracil，5-Fu）為基礎聯合絲裂霉素（Mitomycin，MMC）三聯用藥。化療藥物的用量按體表面積計算，根據患者的一般狀況適當增減。DDP按80 mg／m2計算，本組用量為 60～120 mg； 5-Fu 750 mg／m2，本組用量為750～1000 mg； MMC 10 mg／m2，本組用量為8～16 mg。三種藥物分別稀釋后緩慢注入。當DDP用量 > 80 mg／m2時，在灌注抗癌藥物同時，經靜脈滴注解毒藥物硫代硫酸鈉（Sodium Thiosulfate，STS）以減輕腎毒性，其量每10 mg DDP用STS 1 g。為預防導管等因素所致血管痙攣狹窄和血栓形成，在灌注抗癌藥物前，靶動脈內注入少量溶栓及活血化瘀藥物（5～10 萬U尿激酶＋復方丹參注射液10 ml用生理鹽水配制成30 ml～50 ml）。術前1 d及術后5 d內常規給予消炎、水化利尿、保肝、活血化瘀及對癥治療。重復治療者間隔4～7行第2次及多次介入治療。

2 結果

2.1 介入治療及動脈插管造影情況。74例共行介入治療181次，其中1次者24例，2次者12例，3次者23例，4次者11例，5次者4例，每次插管造影及灌注化療均獲成功。術中介入操作所用透視曝光時間（Total Time）最短5 min，最長51 min，平均13.6 min。

2.2 臨床療效。74例患者經介入治療后其近期臨床療效為：CR 26例（35.1 %），PR 39例（52.7 %），NC 8例（10.8 %），PD 1例（1.4 %），總有效率（PR+CR）為87.8 %。6例食管梗阻患者經治療后，5例能進普食，1例能進半流質飲食。

3 討論

3.1 術前宣教：一方面耐心細致地向病人解釋術前準備對術后康復的重要性，以幫助患

者克服緊張恐懼心理，增強戰勝疾病的信心。另一方面積極做好術前檢查工作，為盡快手術，為術

后恢復創造條件。另一方面介紹手術方法，以及術前需做哪些準備及術后可能出現的問題。

3.2 心理護理：向患者及家屬介紹，介入手術是具有創傷小、見效快、療效佳、實用性強，在臨床上應用的十分廣泛。

3.3 術后護理：

3.3.1 腎毒性：抗腫瘤藥對腎臟的損害有2種機制：①直接腎毒性作用。從腎臟排泄的抗腫瘤藥，在腎臟的濃度較高，容易造成腎小管損害和腎小球損傷，出現蛋白尿或腎病綜合征。②引起腫瘤細胞急劇破壞導致腫瘤溶解綜合征，即對抗腫瘤藥敏感的腫瘤，化療過程中，由于腫瘤細胞快速破壞，細胞核內核酸大量釋放，導致高尿酸血癥、高黃嘌呤血癥、高磷酸血癥和高鉀血癥，并進而引起急性腎功能衰竭的一組代謝紊亂綜合征。抗腫瘤藥引起腎臟損害而產生的臨床表現主要有腎小管功能障礙、腎內梗阻、急性和慢性腎功能衰竭、溶血性尿毒癥綜合征等。腎毒性最早癥狀可為蛋白尿和管型尿，繼而可發生氮質血癥、腎功能減退，嚴重時可出現急性腎功能衰竭和尿毒癥等。針對腎毒性可能出現的癥狀在化療中，護士應嚴格記錄出入量，特別是觀察尿量。病人24h 尿量應大于3000ml 。在治療當天，鼓勵病人多飲水，因此，白天病人尿量應> 1500～2000ml，若到下午4時，病人尿量< 1500ml，及時通知醫生，根據情況給予利尿劑，或加快補液速度，以補充液體總量。術后避免大量進食肉類等酸性食物，避免合并使用腎毒性藥物，定期復查肝功能。

3.3.2 消化道反應：惡心嘔吐，系高濃度化療藥物，刺激胃腸道引起應激反應，為防止惡心嘔吐癥狀的發生，術前術后均禁食6小時，并且術后可常規注射胃復安針10mg，同時給予必要的心理護理，如果術后胃腸道反應癥狀輕，可在6小時后進流質清淡飲食，忌油炸、辛辣、刺激性強的食物，并且在術后恢復，飲食可根據病人口味以提高食欲增強體質。

3.3.3 預防出血：為預防撥管后股動脈穿刺處局部出血，首先應正確使用沙袋，做到定位、定量、定時，并嚴密觀察局部滲血情況，在操作結束時以0.5kg沙袋穿刺處加壓包扎固定，壓迫時間為2~3小時，患者返回病房后，絕對臥床，患肢動24小時。臥床期間，I級護理，每小時巡視病人一次，根據病情測量生命體征，并且根據醫囑正確實施治療、給藥措施，以及做好生活護理，觀察穿刺部滲血情況。

3.3.4 預防血栓形成：因動脈管易損傷血管內膜，化療藥物刺激血管壁易引起管壁發炎增厚，導致管腔狹窄，血液流速改變，血栓形成，為了防止血栓形成，除了正確使用沙袋外，應嚴密觀察動脈搏動情況，并觀察患者的患肢有無疼痛，足趾未梢血液循環是否良好，足背動脈搏動情況。

3.3.5 發熱：系機體對腫瘤內壞死組織重吸收而產生吸收熱，應密切觀察體溫的變化，當體溫高于39℃時，可使用物理降溫（如酒精擦溶、冰袋降溫及藥物降溫等），衣褲、被單、床單被汗液浸濕后及時更換，保持皮膚清潔、干燥，并指導發熱病人多飲溫開水1000~2000ml/天。

4 體會

由于護理人員做好充分的術前準備，術后加強巡視重點觀察，發現異常及時采取有效的護理措施，使患者避免了各種術后并發癥的發生。