異基因骨髓聯合造血干細胞移植術治療惡性血液病12例

摘要：目的：探討異基因骨髓聯合外周干細胞移植術在惡性血液病治療中的應用，評價其療效和安全性。方法：選擇2007年1月-2010年12月進行骨髓聯合造血干細胞移植患者12例，接受異基因骨髓聯合外周干細胞移植，其中急性白血病4例，慢性白血病8例，供者均為同胞HLA配型，預處理方案采用“改良BU／CY2”，分兩天采集外周干細胞及骨髓不做任何處理輸注。采用以CsA、MMF、ATG加短程MTX常規預防移植物抗宿主病，HLA不全相合移植加用抗胸腺細胞球蛋白(ATG)。移植后觀察預處理毒副作用、移植相關并發癥、植入情況、生存情況。結果：12例患者完全植入，均獲得造血重建，移植后10-23d白細胞>1.0x10^9/l。移植后11-36d血小板>20x10^9 /L。其中1例死于III度aGVHD，2例發生局限性cGVHD；11名患者目前均正常生活或工作。結論：采用改良BU／CY2移植是目前惟一可能治愈白血病的方法，預處理方案的異基因外周血造血干細胞移植治療惡性血液病足安全有效的方法，值得推廣和進一步總結。

關鍵詞：骨髓聯合造血干細胞移植 惡性血液病 預處理

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)02-0005-02

異基因造血干細胞移植(allo—HSCT)近年來已經成為了惡性血液病治療的重要措施，移植物的來源可以是供者骨髓或外周血，不同來源的造血干細胞在治療白血病中都有報道，而預處理方案是影響其療效、產生不良反應及移植相關并發癥的重要因素之一。筆者于2007年1月～2010年12月應用異基因骨髓聯合外周于細胞移植技術治療惡性血液病12例，患者采用改良預處理方案的骨髓聯合異基因外周血造血干細胞移植，現對治療效果進行探。

1 材料和方法

1.1 一般資料。

對象為廣西醫科大學第四附屬醫院2007年1月-2010年12月收治的14惡性血液病患者，其中女6例，男6例，年齡20-46歲，中位年齡35歲；2例為急性粒細胞白血病部分分化型，2例為急性粒細胞白血病部分分化型，均為第一次完全緩解(CRl)并接受3—4個鞏固治療療程，8例為慢性粒細胞白血病慢性期，其中發病1年內接受移植者3例，3例病程1-3年。診斷和療效判斷標準均符合文獻^［1］，均為同胞供者，人白細胞抗原相合同胞供者10例，人類白細胞抗原不全相合同胞供者2例。12例白血病患者對本實驗均知情同意，經醫院倫理委員會批準。供受雙方性別不和者6例，ABO血型不合者3例(A供B)。

1.2 預處理方案。

改良白消安方案(BU／CY2)：羥基脲40mg／kg，口服，每12h 1次，共2次(移植前10 d)；阿糖胞苷2g／m2靜脈滴注(回輸前9d)；白消安(BU)1mg／kg口服；每6h 1次(回輸前8，7，6d)，共12mg／kg；環磷酰胺(CTX)1.8g／m2，靜脈滴注(回輸前4，5d)，司莫司汀(Me-CCNU)250 mg／m2口服(回輸前3d)。預處理期間大量補液、堿化尿液、應用美斯鈉預防出血性膀胱炎，檢測肝腎功能。

1.3 GVHD預防。

環孢菌素A+短療程甲氨蝶呤，環孢菌素A 2-3mg/kg?d，持續靜滴至移植后一2周，能進食后改為4-6mg/kg?d口服，維持環孢菌素A血藥谷濃度在200-400μg／L；移植后1 d輸注甲氨蝶呤15mg／m×2；移植后3、6、lld各輸注甲氨蝶呤10mg／m×2；霉酚酸酯1.0 g／d×30d(從一1d開始口服)；HLA不全相合Allo-HSCT的患者需加用抗胸腺細胞球蛋白(ATG)2.5-3mg／(kg?d)，一4d～一2d。GVHD診斷標準及分級采用文獻^［2］標準。

1.4 植活指標。

連續3 d WBC≥1.0 X 10×9／L或中性粒細胞數≥0.5×10×9／L為植活。血小板植活以連續1周未輸注血小板情況下，血小板計數超過20×10×9／L。異體植入可采用紅細胞血型、性別、標志染色體作為指標。

1.5 外周血干細胞采集與收獲。

所有供者(男女各半)均于采集前4 d開始應用G—CSF 5μg/ kg?d，皮下注射，連續5d。采用血細胞分離機(CS一3000 plus)分離外周血干細胞，每次循環血量10—12 L，采集后外周干細胞立即輸注，不做任何處理。

1.6 骨髓采集。

采集外周干細胞第二天，患者在手術室，采用連續硬膜外麻醉，在雙側髂后上棘及髂嵴，多部位、多層次穿刺，采集骨髓液(肝素抗凝)，同時計數有核細胞數，達到移植要求數量后停止采集。血型相合骨髓液不做任何處理直接輸注，血型不合者去除紅細胞后輸注，輸注前應用異丙嗪、地塞米松防止過敏反應發生。

1.7 支持治療。

患者住層流病房，全胃腸道外營養支持。大量輸液，堿化尿液和美斯鈉預防出血性膀胱炎；前列地爾注射液10ug q12h預防肝靜閉塞??；阿昔洛韋緩釋片預防皰疹病毒感染；復方新諾明預防卡氏囊蟲病。更昔洛韋預防巨細胞病毒(CMV)感染。移植后應用細胞因子重組人粒細胞集落刺激因子促進植入。

1.8 感染預防。

感染的預防移植前常規清除患者感染灶，予諾氟沙星、復方磺胺甲惡唑(SMZ)、制霉素片口服進行腸道消毒。中性粒細胞絕對計數(ANC)<0.5×10×9／L，體溫大于38.5℃或連續2次大于37.5℃，予亞胺培南聯合萬古霉素抗細菌感染，72h無效，加用抗真菌感染藥物。CMV感染預防：移植前以更昔洛韋靜脈滴注，移植后改為阿昔洛韋緩釋片預防病毒感染，定期監測CMN-DNA，出現增高開始搶先治療。

2 結果

2.1 干細胞采集。

12例供者均于應用G—CSF連續5 d后采集外周干細胞1次，滿足需要，采集有核細胞中位數6.3(4.81-9.45)×10×8／kg(受者體重)，CD34+細胞中位數3.6(0.36-21.46)×10×6／kg(受者體重)。采集骨髓液量中位數400(300-600)ml，骨髓中含有核細胞中位數3.4(1.2-4.37)×10×8／kg(受者體重)，CD34+細胞中位數1.56(0.19-2.76)×10×6／kg(受者體重)。所有供者均未出現發熱、出血等合并癥。

2.2 預處理毒副作用。所有病例均出現惡心、嘔吐，3例出現輕度轉氨酶升高，2例出現心動過速。以上毒副作用均為一過性。未有病例因上述毒副作用影響治療。改良BU／CY清髓性方案對骨髓的抑制非常明顯，WBC達到零的時間為移植后5～8 d，零期持續中位時間11 d(7～22 d)，血小板(Plt)達到最低水平(均<20×10×9／L)的時間9～13 d。

2.3 植人情況。

12例患者均順利植入，中性粒細胞>0.5×10×9／L和血小板>20×10×9／L(不需輸血小板)中位時間分別為+15(+10～+24)d和+20(+15～+28)d。所有病例經植入指標監測均為供者標志。

2.4 移植并發癥。

12例患者中急性GVHD發生1例（該患者5/6HLA相合患者，未使用ATG），發病率為8.3%，為III度腸道aGVHD，給予予甲強龍、靜脈用環孢素、他克莫司、CD25單抗、環磷酰胺、甲氨蝶呤等治療，后因感染控制差導致呼吸泵衰竭而死亡。2例發生局限性eGVHD，發生時間分別為+145 d、+127 d表現為轉氨酶升高、膽紅素增高、皮疹不明顯。未發生肝靜脈阻塞綜合征(veno—ovvlusive disease of the live，VOD)及肺部霉菌感染。

2.5 生存情況。

療效及隨訪：隨訪至2011年1月，中位隨訪時間為23.2個月(3-48個月)。11例患者移植后達完全緩解，定期復查血象及骨髓象均未見異常，除例1例死亡外，余11例患者目前均正常生活或工作。

3 討論

造血系統的惡性腫瘤，其治療以聯合化療為主，雖然近年來化療取得了長足的進步，單純化療治療急性白血病的長期無病生存率仍在10%-20%，慢性粒細胞白血病一般在4～5年急變，急變后再次化療的緩解率僅10%-30%。Allo-HSCT明顯提高白血病的長期生存率，急性白血病的長期無病生存率55%-65%，慢性粒細胞白血病慢性期接受allo—HSCT長期生存率80%-90%，目前認為Allo—HSCT是治愈慢性粒細胞白血病的唯一方法^［3］。本組12例病人的生存情況良好，除1例早期死亡外，無1例復發，最長生存病例25個月，值得注意的是該例患者+145 d出現局限性cGVHD，經治療好轉。而cGVHD的出現加強移植物抗白血病作用^［4］，提高長期生存率。該組病例雖然隨訪時間較短，但比較同期住院病人生存情況有明顯改善。進一步的結論需更長時間隨訪。改良BU／CY2方案有北京大學人民醫院提出，經長期臨床觀察，較經典“TBI+CY”方案副反應少，移植相關并發癥低，但移植效果與經典方案相似，已經成為近年來公認的標準方案^［5］。本組病例均采取改良BU／CY2方案，效果良好，毒副作用主要為惡心、嘔吐、肝腎功能損傷，均為輕度患者容易耐受。與預處理相關的并發癥主要出血性膀胱炎、VOD，該組病例由于加強支持治療出血性膀胱炎及VOD均沒有發生，但有1例患者早期出現aGVHD，考慮HLA不全相合未使用ATG，據文獻報道，HLA配型相合HSCT患者Ⅱ～Ⅳ度aGVHD發生率為43%-70%，1個HLA位點不合者可高達63%-95%；本組發生急性移植物抗宿主病的患者均為人類白細胞抗原不合供者，與以往文獻報道的人類白細胞抗原不合或非血緣供者行造血干細胞移植時急性移植物抗宿主病發生率較高相符^［6-7］。國內研究也證實，HLA配型不合和HSCT是aGVHD發生的高危因素^［8］，而抗胸腺細胞球蛋白已有相關文獻證實移植前使用能有效的降低移植物抗宿主病的發生率及嚴重程度，可能與其有效的抑制了T細胞的激活，從而防止了后續的細胞因子連鎖免疫反應^［9-10］。外周血來源的造血干細胞不但與骨髓來源的造血干細胞同樣具有持久造血的能力，而且移植后白細胞和血小板的恢復均快于后者。同時采集方便，近年來有取代骨髓移植的趨勢^［11］。外周干細胞和骨髓來源干細胞移植比較，由于移植物中含有較多T細胞其cGVHD及其他免疫事件的發生率較單純骨髓移植高，降低患者生活質量和總體生存率。為降低GVHD的發生，曾采取去除移植物中T細胞的方法，但增加了白血病復發率^［12］。近年來的研究提示，骨髓中含有更多的間充質細胞和其他與調節造血功能有關的基質細胞^［13-14］，和外周血干細胞聯合用作移植物，能促進造血功能恢復，降低GVHD及其他免疫事件的發生率。本組病例采用此種方法，均獲得足夠的有核細胞數、移植物順利植入，提示此種移植方式安全有效，值得推廣。

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