鎖穿導管與PICC在消化內科的應用比較

摘要：目的：對比PICC導管和鎖骨下靜脈穿刺置管術（以下簡稱“鎖穿”）在消化內科出血病人中臨床應用情況比較及利弊。

關鍵詞：鎖穿導管 PICC 應用比較

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)02-0017-02

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的嚴重并發癥，開科以來此類病例占我科病人總數的四分之一。近十年我科對此類患者出血的緊急處理措施日益成熟，但重度食管靜脈曲張破裂出血患者的發病，來勢兇猛、防不慎防。為了縮短搶救時間、提高搶救效率，90年代使用鎖穿術較多，近幾年三向瓣膜式PICC外周導入靜脈置管的應用，對需建立長期靜脈輸液通路的病人是較好的選擇。與傳統的鎖穿術相比，PICC導管是一項可由護理工作者執行的穿刺技術。它操作簡單、安全，穿刺成功率高，并發癥少，為抗生素、腫瘤化療、完全胃腸外營養（TPN）、血液透析等需要長期維持靜脈通路的病人提高了生活質量。本臨床研究將兩種方法的操作時間、留管時間及不良反應發生情況等方面進行比較，現介紹如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料。將2009年6月～2011年6月因肝硬化引起食管靜脈曲張破裂出血，需長期靜脈輸液的78名入選病例隨機分為兩組。141892-5-92828I-200410-21599356-ad06e144實驗組40例，肘部血管條件好行PICC管組，<作者簡介：張江春(1973)、女、湖北、本科、主管護師、護士長、從事消化臨床護理及管理>，男23例、女17例，年齡30～76歲，平均年齡45歲。置管時間為25～240d，平均置管時間70d；對照組38例，經右鎖骨下靜脈穿刺插管為鎖穿組，<作者由本院經驗豐富的麻醉師承當>，男22例、女16例，年齡20～70歲，平均年齡38歲，置管時間7～90d，平均置管時間35d。

1.2 方法。

1.2.1 材料：PICC管組選用美國巴德公司生產的穿刺包一套，導管型號為4(長度65，管腔容量0.331)。鎖穿組選用德國公司生產的多腔鎖骨下靜脈導管1套，導管型號為7(導管直徑2.4，長度為30)。鎖穿組另備縫合包一個，利多卡因5～10mg。

1.2.2 操作方法:PICC 管組首選貴要靜脈，病人平臥，穿刺側手臂呈外展與軀干成90°，用紙尺測量穿刺點到胸骨切跡的距離后減去2cm即為插入導管的長度。常規消毒皮膚，鋪無菌孔巾，進行穿刺，將導管插入所量長度，用皮膚保護劑涂擦穿刺點周圍皮膚，用紗布覆蓋在穿刺點上方，然后用一次性貼膜固定.本組患者均由一人操作。鎖穿組病人去枕平臥，頭偏向左側，選擇右鎖骨中點下1為穿刺點，常規消毒皮膚，鋪無菌孔巾，局麻后行穿刺，針尖指向胸骨上窩三角區。導管置人鎖骨下靜脈后用皮膚縫線縫合2～3針固定在皮膚上，局部用一次性貼膜覆蓋，需另1～2人配合。兩組均從消毒皮膚到導管固定好計算時間。

1.2.3 置管成功標準:一次置管成功是指一針見血，2次置管成功是指另選穿刺點進行穿刺。

1.2.4 導管的維護:兩組均行每天用20ml生理鹽水脈沖沖管正壓封管一次，穿刺處換藥一次，鹽水、酒精棉球常規消毒，將一次性3M貼膜敷之；由于肝硬化引起的食管靜脈曲張破裂出血患者避免用抗凝劑封管，兩組一段時間不輸液時，每周用20ml生理鹽水脈沖沖管正壓封管一次，更換可來福接頭一次。

1.3 統計方法：本文各組數據均采用軟件分析，檢驗。

2 結果

141892-5-92828I-200410-21599356-ad06e144PICC管組一次插管成功率為94%，鎖穿組為75%，P<0．91；PICC管組平均穿刺時間13min，鎖穿組為26min，P<0．01；PICC管組平均留管時間為70天，鎖穿組為35天，P<0．01；PICC管組不良反應發生率為10%，鎖穿組為32%，P<0．01；二者成本效益分析基本持平。結論 PICC管組較鎖骨下靜脈穿刺置管組一次置管成功率高，節省時間和人力，并發癥低，保持靜脈輸液通道時間長，使得需長期輸液的消化道出血病人更方便、安全。本文采用文獻資料法和臨床實踐，對 Picc在臨床應用中出現的并發癥進行分類研究，并對相應的并發癥提出解決方法，為臨床應用提供借鑒。

3 討論

常見并發癥及預防。

3.1 皮下血腫。穿刺及置管操作不熟練、技巧掌握不好、操之過急、動作不穩等，往往容易使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。因此，護理人員應熟練掌握穿刺技術，穿刺時動作應輕巧、穩、準。依據不同的血管情況，把握好進針角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發生。

3.2 液體滲漏。血管選擇不當、進針角度過小、固定不牢、病人躁動不安、外套管未完全送入血管內或套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導致液體滲漏。輕者出現局部腫脹、疼痛等刺激癥狀，重者可引起組織壞死。為避免液體滲漏，護理人員除加強基本功訓練外，應妥善固定導管，囑病人避免留置針肢體過度活動，必要時可適當約束肢體，同時注意穿刺部位上方衣服勿過緊，并加強對穿刺部位的觀察及護理。

3.3 導管堵塞。造成導管堵塞的原因較為復雜，通常與靜脈高營養輸液后導管沖洗不徹底，封管液種類、用量以及推注速度選擇不當，病人的凝血機制異常等有關。因此，在靜脈高營養輸液后應徹底沖洗管道，每次輸液完畢應正確封管，要根據病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量，并注意推注速度不可過快。有研究表明，緩慢推注堵管率明顯低于快速推注。

3.4 靜脈炎。靜脈炎是PICC臨床應用中最常見的并發癥，通常發生于插管后的3～6d局部出現炎癥反應，表現為觸紅、發紅等癥狀。它包括血栓性靜脈炎、機械性靜脈炎和化學性靜脈炎：

3.4.1 血栓性靜脈炎。血栓性靜脈炎的發生與PICC導管的選擇、尖端的位置、導管局部固定、患者凝血狀態及體質有關。Racadio等認為，尖端不在中心靜脈會增加靜脈炎的發生率。因此，正確的操作和護理至關重要，選擇合適的導管，送管位置恰當，導管固定妥當，可有效的降低血栓性靜脈炎的發生。

3.4.2 機械性靜脈炎。機械性靜脈炎的發生與機械刺激有關，通常發生于置管后48～72h，主要由于選擇的導管型號與血管的內徑大小不適宜，導管材料過硬，穿刺側肢體活動過度所致。因此，要根據病人的血管情況選擇型號適宜的導管，要盡量選擇貴要靜脈穿刺，并在置管過程中注意動作輕柔，避免對靜脈管壁造成損傷，提高一次性穿刺成功率；指導病人限制置管側肢體的活動度。張江春等研究，采用肝素鹽水完全浸泡過的 PICC導管，具有抗凝血與潤滑作用，可減少置管對血管內膜的損傷，降低靜脈炎的發生率。

3.4.3 化學性靜脈炎。化學性靜脈炎與局部血管位置及血流量有關，通常發生較少，一般發生于腫瘤患者中，可能因為刺激性藥物直接進入上腔靜脈，被血液稀釋而未接觸外周靜脈壁的緣故。

3.5 感染。

多由于無菌操作不嚴或換藥不及時等原因引起的，它的致死率為3%，多數是由于插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居到導管腔外而引起的。因此，無論置管操作過程還是置管后的導管護理，都必須嚴格執行無菌操作技術，這是預防感染的關鍵。其次，應定期換藥，劉怡等認為每周2～3次用碘伏換藥可有效預防感染。此外，導管口細菌培養及更換肝素帽每周1次。還應觀察體溫變化及局部有無紅、腫、滲液。如局部感染，可給予慶大霉素8萬單位加生理鹽水20ml濕敷。若病人出現突然高熱，臨床又查不出其他原因，應考慮導管感染，這時應果斷拔管，用無菌剪刀剪下前端0.5～1.0cm做細菌培養，為抗生素的選擇提供依據。

參考文獻

［1］ Sliver Spring.Peripherally inserted central catheters for parenteral nutrition:Acomparison with centrally inserted catheters［J］.Journal of Parenteral and Enteral nutrition，1999，23

［2］ 王靜茹，李拉秀.PICC管常見并發癥的預防及處理 ［J］；護士進修雜志；2007年07期(2.)：85

［3］ 于衛華.中心靜脈置管的臨床應用與護理進展，護理研究，2004，19：21-23