高血壓腦出血開顱手術的麻醉分析總結

摘要：目的：探討高血壓腦出血開顱血腫清除術的麻醉經驗總結分析。方法：總結分析80例行急診開顱血腫清除術的麻醉經驗。術中實施各項監測，血壓控制不穩定者輔以硝酸甘油靜脈滴注，開顱后，觀察骨窗腦組織膨出情況，降低顱內壓。結果：術后均平穩回病房，拔除氣管導管39例；帶氣管導管輔助呼吸33例；術畢即時氣管切開4例。一周內行氣管切開10例，術后死亡3例。結論：高血壓腦出血患者行開顱血腫清除術，需保持麻醉穩定。盡可能保護腦功能，控制顱內壓為麻醉處理原則。對血壓進行控制，開顱時降低，關顱時適當升高。

關鍵詞：腦出血 手術 麻醉

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0099-01

高血壓腦出血因其發病急、病情重，為人類致殘、致死重病的前幾位之一^［1］。積極的外科開顱血腫清除術，往往成為搶救患者生命的重要治療手段，而有效的麻醉管理業是手術成功的關鍵之一。此次對5年來我院80例高血壓腦出血開顱血腫清除術患者麻醉過程分析，現將麻醉處理報告如下。

1 臨床資料

一般資料。本組男50例，女30例；年齡35～80歲，；體重50～90 kg，發病時間為起病后1～24 h；有明確的高血壓病史者60例，伴有其他系統疾病18例。全組均為急診手術，術前已行不同程度的脫水、降壓等治療。均伴有不同程度的意識障礙(朦朧、淺昏迷、昏迷)、偏癱、失語、瞳孔等大或不等大。進入手術室，血壓范圍在<240／130 mmHg。所有病例均經CT確診為顱內出血，出血量30～80 m1，按出血部位分類：基底節區出血者32例、皮質下出血者23例、外囊出血者13例、丘腦出血者12例，無明確外傷史。

2 方法

2．1 麻醉方法。80例手術均采用氣管插管靜吸復合麻醉^［2］.術前常規給予苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0．3 mg。開通靜脈通路。依次靜脈注入咪唑安定0．1-0．2 mg／kg，芬太尼2-4g／kg，維庫溴胺0．15 mg／kg，異丙酚1．5-2 mg／kg，琥珀酰膽堿1-2mg/kg，2%利多卡因2 ml行咽喉噴霧，氣管插管。術前置入導尿管觀察尿量。開顱前給予甘露醇250ml全速靜點降低顱內壓。

2.2 術中維持。插管成功后通過連接多功能麻醉機管理呼吸間歇性正壓通氣，吸呼比2∶1，潮氣量設定為10～12 ml／kg，呼吸頻率12～15次／min，維持血氧飽和度>99%，呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)30～33 mmHg。術中視麻醉深淺調整藥量。術中監測控制呼吸、監測氣道內壓、潮氣量、呼吸頻率、PetCO2。保證麻醉穩定情況下重視術中輸液，在各項監測允許情況下盡量快速輸液，以維持血壓穩定，勿使血壓過高及過低以免增加腦水腫加重腦缺血。應以等張晶體液為主。避免免加重腦損害，不使用含糖液體，在輸入500～1 000ml液體后進行麻醉誘導，并且先輸代血漿或與晶體同時輸入，以達快速擴容，術中以CVP、BP、尿量為指導。在不加重顱內高壓的情況下盡量多輸液體，以恢復血容量及血液稀釋。為降低顱內壓可行過度通氣，維持二氧化碳分壓25～30mm Hg，此時可最大限度減少腦血流，降低顱內壓，術中供氧，需充分使SP02達99%以上，以增加氧合血紅蛋白及血液氧分壓，盡可能比賣弄心腦器官缺氧。頭部墊高可促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓，減少術野出血。在開顱和清除血腫時盡量控制血壓低于正常值20-30 mmHg，關顱時升高血壓至接近正常值。

3 結果

全組均平穩回病房，術中術后無嘔吐或誤吸發生。術中插管時血壓升高波動大于190-200 mmHg應用硝酸甘油控制均控制在120-160 mmHg。開顱和清除時控制血壓平穩，關顱時盡量升至正常值。

4 討論

高血壓腦出血患者行開顱血腫清除術形成的創傷大，術中刺激強，對麻醉要求高。該類病人，老年人居多，有高血壓、冠心病和呼吸系統等伴隨疾病，伴有高血壓和顱內壓增高，且絕大多數為急診手術。

4.1 麻醉前及誘導階段。本組昏迷54例，術前已接受不同程度的脫水、降壓治療，術前多有嘔吐誤吸等，氣道管理需要加強。麻醉時要注意呼吸道通暢和循環功能，選擇和使用合適的麻醉方法及藥品。本組病例均采用氣管插管，靜吸復合麻醉。誘導插管時必須輕柔迅速，減少反射性血壓升高和心率加速。總結分析，插管反應以喉鏡使用后20～30秒時最為強烈，持續約2～4min，平均可使收縮壓升高40 mmHg。不能用一種藥物誘導達到理想條件時，臨床上多采用復合用藥，我們常用鎮靜催眠藥+抗插管反應用藥+肌肉藥。

4.2 術中管理。開顱過程中多種手術操作對機體為強刺激，維持麻醉實施控制呼吸，根據生命體征靈活聯合使用調控吸入麻醉劑濃度以及應用靜脈麻醉藥。有效的氣道控制才能保證麻醉期間維持過度通氣，充分供氧，避免CO2蓄積。行顱內血腫清除時，操作刺激較小，則須減淺或維持麻醉。

4.3 術后。關顱縫合時，過淺的麻醉、肢動、嗆咳都可使血壓進一步上升，有可能升高，但正常值左右可以接受，因為配合外科醫生關顱時適當升高血壓是有必要的。手術結束后拔管，吸痰，結束手術操作。低O2和高濃度CO2會導致腦血管舒張。麻醉期間應用過度通氣將PaCO2控制在25～30 mmHg左右，可使腦血管收縮，可適當降低顱內壓。由于PaCO2低于20～25 mmHg時腦脊液達到穩態，而腦缺血的將會有所發展，所以應避免過分的通氣^［3］。PaCO2一般要比PaCO2略低，并且在絕大多數情況下相關良好。血壓難以控制可適當使用硝酸甘油，其降壓作用迅速，但要求持續監測和相應的調控，可能造成相對顱壓升高。

高血壓腦出血患者行開顱血腫清除術時的麻醉處理原則是盡量維持麻醉平穩，過程中注意保護腦功能，防止麻醉加重腦損害。整個麻醉過程力求麻醉平穩，減少應激狀態，降低過高的顱內壓，控制血壓波動，防治并發癥，如此有利于患者的康復。

參考文獻

［1］ 趙繼宗.神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：527

［2］ 王恩真．神經外科學麻醉學．北京：人民衛生出版社，2000：661 

［3］ 美國麻省總醫院．臨床麻醉手冊［M］．王俊科，王多友，王鳳學等澤．第5版．沈陽：遼寧科學技術出版社，326．124