腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉在急診剖宮產(chǎn)中應(yīng)用的比較

(浙江省富陽市第二人民醫(yī)院 富陽 311400)

摘要：目的：研究腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉效果及母嬰安全的比較。方法：選擇ASAI 級剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例，隨機分兩組，每組各30例。A組在L4-5或L2- 3使用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，注2ml(0.5%布比卡因+10%葡萄糖混合液)，B組在L2- 3使用硬膜外麻醉，先用2%氯普魯卡因試驗劑量5ml，再加1%氯普魯卡因和0.5%布比卡因混合液10ml，觀察麻醉阻滯效果、血流動力學(xué)指標(biāo)變化、新生兒Apgar 評分及麻醉并發(fā)癥。結(jié)果：A組起效時間(2.67±0.83)分鐘明顯快于B組(5.731±0.69)分鐘( P < 0.05)，A組5分鐘后平均動脈壓下降值( 20.00± 7.07) mmHg 明顯大于B組( 4.0± 1.34)mmHg，( P< 0.05)，但產(chǎn)婦血壓均在正常范圍內(nèi)，兩組手術(shù)結(jié)束時平均動脈壓下降值無顯著性差異，新生兒Apgar 評分無顯著性差異，A組發(fā)生術(shù)后頭痛1 例。結(jié)論：聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉因其起效迅速，作用完善及對母嬰安全的特點，在ASAI級的急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中，比硬膜外麻醉更為優(yōu)越。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn) 腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉 新生兒

【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)02-0024-01

剖宮產(chǎn)大部分是急診手術(shù)，常需要麻醉能快速起效，阻滯完善，肌松效果佳，以往曾因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯安全性差，一度被硬膜外麻醉所取代。近年采用的腰麻硬膜外聯(lián)合穿刺阻滯，既發(fā)揮了腰麻作用迅速，肌松完全，且對母嬰均安全，此外還可施行術(shù)后止痛。本院自2009 年11 月至2010 年4 月在急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)中，應(yīng)用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉各30 例，比較兩組間的不同效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。

選擇ASAI 級急癥剖宮產(chǎn)60例，年齡24~ 35 歲，體重60~ 89kg，身高158~ 170cm，隨機分為腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉組(A 組) 和硬膜外組( B 組)各30例，兩組產(chǎn)婦妊娠前、中無任何器質(zhì)性疾病及妊高征。

1.2 方法。

所有病人麻醉前未用術(shù)前藥。產(chǎn)婦入手術(shù)室后開放靜脈。麻醉前靜脈滴注乳酸鈉林格氏液500~ 1000ml，監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏、呼吸和血氧飽和度。A 組在L3- 4或L2- 3用18G 硬膜外穿刺針穿刺成功后，用26G 腰穿針通過硬膜外穿刺針到達蛛網(wǎng)膜下腔，見到腦脊液后注入2ML（0.5%布比卡因+10%葡萄糖混合液），退出腰麻針，由硬膜外腔向頭側(cè)置管3cm，仰臥后將阻滯平面調(diào)控在T4 以下; B 組在L2- 3用18G 硬膜外穿刺針穿刺成功后，用2%氯普魯卡因，加試驗劑量5ml，平臥后再分次加1%氯普魯卡+0.5%布比卡因混合液10ml，阻滯平面在T6～S。術(shù)中均用鼻導(dǎo)管給氧3～4L/ min，胎兒娩出后用縮宮素20 單位，術(shù)中不用其他藥物。兩組產(chǎn)婦以注入局麻藥起記錄麻醉顯效時間，測阻滯平面至注藥后20 分鐘，麻醉顯效為病人感覺發(fā)熱或發(fā)麻。

1.3 統(tǒng)計方法。全部數(shù)據(jù)用X±S，采取配對t 檢驗。

2 結(jié)果

A組與B組的差別見表1。A 組顯效時間( 2.67±0.83) 分鐘，明顯快于B 組( 5.73 ±1.69) 分鐘( P <0.05)。A 組作用完全時間( 4.93 ±1.72) 分鐘也明顯快于B 組( 16.2 ± 3.23) 分鐘( P < 0.05)。A 組麻醉后5 分鐘時的平均動脈壓下降值( 20.00±7.07)mmHg 顯著大于B 組( 4.00 ±1.34) mmHg，但手術(shù)結(jié)束時，A 組平均動脈壓下降值( 4.00 ± 1.13) mmHg，與B 組的( 5.20 ± 1.33) mmHg 無顯著性差異。兩組產(chǎn)婦的阻滯平面均達到T6，組間無顯著性差異，其中B 組3例骶神經(jīng)阻滯不全。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉處理及用藥均應(yīng)以保證母嬰安全為前提。

麻醉效果及優(yōu)缺點A組30例，麻醉效果全部為優(yōu)，誘導(dǎo)時間短，痛覺阻滯完善，肌松效果好，無牽拉反應(yīng)，B組20例麻醉效果為優(yōu)，3例骶神經(jīng)阻滯不全，4例肌松效果差，麻醉誘導(dǎo)時間明顯大于腰麻，是因為腰麻的局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根及脊髓，而硬膜外阻滯則需經(jīng)椎旁阻滯，再經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根，局麻藥彌散通過硬膜進入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生“ 延遲”的腰麻為主要作用方式。

3.2 麻醉對胎兒的影響。

兩組新生兒Apgar 評分無顯著性差異，布比卡因為酰胺類局麻藥，大部分在肝臟經(jīng)酶作用失活，不被胎盤分解，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反^［1］，氯普魯卡因?qū)脔ヮ惥致樗帲蠖嘟?jīng)血漿或肝內(nèi)假性膽堿脂酶水解，也在胎盤內(nèi)水解，移行至胎體的量少，故兩種麻醉對新生兒均無不良抑制。術(shù)中血壓下降，A組平均動脈壓下降值明顯大于B 組(P < 0.05)。聯(lián)合腰麻時局麻藥直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，無髓鞘的交感神經(jīng)對局麻藥特別敏感，產(chǎn)生血管擴張，回心血量減少，血壓下降，硬膜外阻滯到達蛛網(wǎng)膜下腔的局麻藥濃度已較低，故作用無腰麻強。此外，腰麻阻滯完善，肌松效果佳，更易發(fā)生仰臥位綜合征，導(dǎo)致血壓下降，A組麻醉后平均動脈壓下降20mmHg，但仍在正常范圍內(nèi)經(jīng)預(yù)防性輸液50~ 1000ml，向左側(cè)傾斜30 度體位或墊高產(chǎn)婦右髖部，手術(shù)結(jié)束時，兩組產(chǎn)婦平均動脈壓下降值無顯著性差異。不良反應(yīng)，A組30例中有1例12小時內(nèi)發(fā)生頭痛，未經(jīng)處理2天后自愈。脊麻后頭痛主要是因為腦脊液從穿刺孔漏出，近年采用腰麻硬膜外聯(lián)合穿針，腰穿針為26G，且為鈍針，不損傷蛛網(wǎng)膜的纖維，拔出后，蛛網(wǎng)膜可以迅速閉合，減少了腦脊液補漏，術(shù)中輸入足夠多的液體，術(shù)后去枕平臥，故頭痛發(fā)生率低^［2］。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉運用得當(dāng)，均可用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，保證母嬰安全。但因腰麻起效快，阻滯完善，故對于急診剖宮產(chǎn)尤是胎兒宮窘迫時，根據(jù)病人病情，合理選擇腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉更有利于母嬰。

參考文獻

［1］ 劉俊杰，趙俊主編，現(xiàn)代麻醉學(xué)，第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.807

［2］ Hurford W E，Bailin M T，臨床麻醉學(xué)分冊，第5版，沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999.189