PICC置管術的護理

摘要：近年來，經外周穿刺中心靜脈置管術（peripheraly inserted central catheter，PICC）因其避免了外周靜脈的反復穿刺、留置時間長、安全性能較高的特點，在臨床得到了廣泛的應用。利用PICC可以將藥物輸注在血流量大、流速快的中心靜脈中，避免患者因長期輸液或輸注高滲性、有刺激性藥物對血管的損害，減輕因反復穿刺給患者帶來的痛苦，同時顯著提高患者的生活質量。

關鍵詞：PICC置管 腫瘤 護理 預防

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0138-02

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）已發展成為一種安全、有效的置管技術，以其明顯的優勢在臨床已被廣泛應用，它為患者提供了一條無痛性輸液通道。為降低其導管堵管率、感染率等并發癥，延長導管的留置時間，保證治療順利進行，現將護理體會介紹如下。

1 方法 

經肘部靜脈穿刺（首先選擇貴要靜脈、其次正中靜脈、頭靜脈），將PICC導管經插管鞘置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈，按預先測量的長度修剪導管并妥善固定，操作中嚴格遵循無菌原則。

2 護理 

2．1 術前護理：術前通過與患者及家屬的溝通，收集基礎資料，包括患者的病情、身體狀況、凝血功能及血小板的數值、血管情況、穿刺部位皮膚情況、文化水平。選擇無禁忌證的患者留置PICC管，根據患者的病情，適時做好心理護理，解除患者的疑慮。向患者介紹PICC管的特點及置管的優點，置管的操作方法，做好解釋工作，取得患者的充分配合，并與其簽定穿刺同意書。仔細測量置管長度。

2．2 術中護理：讓患者去枕平臥，穿刺上肢外展90°，頭轉45～60°，防止導管誤入頸內靜脈，有嚴重呼吸困難患者取半臥位穿刺置管，穿刺側手與軀干垂直，嚴格無菌操作，穿刺點周圍皮膚必須嚴格消毒，穿刺部位局部暴露需要充分，囑患者在置管過程中不要活動，對于躁動不安的患者要應用鎮靜劑后再進行操作。

2.3 術后護理：

2.3.1 用無菌透明貼膜固定導管，將導管入口與外界環境隔離，由于材質透明，便于觀察導管穿刺點的狀況，又因固定牢靠，可防止導管移動而達到防止污染的目的。選用透氣性好的敷貼，可以形成阻擋外來細菌感染的屏障，若選擇不當，透氣性差，濕氣蒸發不出來，可致局部潮濕，促使細菌生長。在應用過程中，若患者出汗多，敷貼潮濕應隨時更換。

2.3.2 置管后，隨時觀察穿刺點有無變紅、滲漏或水腫，觸摸穿刺點有無疼痛和硬結及體溫的變化。導管入口處用無菌小紗布塊保護，然后用透明貼膜封管，必要時用繃帶加壓。置管3天內術肢減少活動，避免劇烈活動。穿刺處及時更換貼膜，清理血液，對于皮膚較敏感的患者應消毒更換1次/天。

2.3.3 肝素帽和可來福接頭使用后，要注意防止污染，肝素帽每3～5天更換1次，可來福接頭7～10天更換1次。每日輸液時嚴格消毒，其范圍包括肝素帽、可來福接頭的后端及周邊，然后再連接與可來福接頭配套的螺口輸液器，使連接比較牢固，減少了輸液器與可來福接頭脫出的機會，同時用可來福接頭后形成一個密閉的輸液系統，依靠可來福接頭的正壓作用機制，無需使用抗凝劑封管，既減少了感染率，又降低了堵管率。

2.3.4 在每天輸液前用10～20ml生理鹽水脈沖式沖冼導管，輸液完畢，必須用不少于10 ml的生理鹽水正壓脈沖式封管，正壓脈沖式封管是預防堵管的關鍵。如果導管堵塞可采用以下方法處理：生理鹽水20ml尿激酶10×104U或生理鹽水20ml加肝素鈉12 500U緩慢靜脈推注，保留20min后再靜推回抽，如此反復，導管再通后用20ml生理鹽水正壓脈沖式封管。

2.3.5 留置PICC管期間，要注意合理、嚴格地進行導管的維護，尤其是導管的固定一定要應用蝶翼交叉的方法。更換貼膜時動作應輕柔，應從下向上撕去貼膜，以避免撕貼膜時將導管帶出。教會患者及家屬改良術肢衣袖，以免穿脫上衣時將導管拔出，尤其是在睡眠時保護好導管，防止意外情況的發生。

2.4 拔管護理：導管拔除時應常規消毒置管處皮膚從穿刺部位緩慢拔出，拔管后立即給予局部壓迫止血，用無菌紗布覆蓋，并壓迫10分鐘，每24～48小時換藥一次，直至創口愈合。導管拔除后應對照穿刺記錄，以確定有無殘留。

3 合并癥護理

3.1 靜脈炎：表現為皮膚進針處沿靜脈走行紅腫，皮膚質地較硬。應立即給予熱敷，患處輕微活動或及時拔出針頭，周圍用50%硫酸鎂濕敷，針眼處用碘伏棉球消毒。

3.2 導管堵塞或凝血：常見導管堵塞原因為血凝塊堵塞，另外行靜脈高營養時部分營養物質可粘附于管腔內壁，導致管道堵塞。為避免血凝塊堵塞，輸液過程中應密切注意管道銜接處有無脫落。此外，一些成分粘稠的液體易在管壁沉積，發生管內堵塞或凝血，輸液完畢后用生理鹽水沖凈導管。封管時動作要快速，以免時間過長造成管內凝血。

3.3 導管滑脫護理：常見原因為導管固定不妥、患者意外拔出或用力咳嗽致導管外退。為防止導管滑脫，可采用以下措施：①加強巡視，做好床邊交接班，將導管體外部分的刻度列入交接班內容，及時確認導管有無移位。②固定導管，適度按壓。除穿刺點用敷貼固定外，距穿刺點5cm處再用膠布固定，避開關節凹陷處。

4 病人的指導

護士在患者離院前應檢查導管是否固定牢固，肝素帽是否套緊，并給予封管，檢查敷料是否干凈、有無松脫。囑患者按時回院更換敷料及封管，教會患者自我護理，保護好管道，保持敷料干燥清潔，防止潮濕引起感染，留管的上肢避免重力勞動，如有敷料松脫、導管脫出、出血等立即返回醫院處理。

患者離院期間要做好一下幾點：

4.1 保持敷料干燥清潔，不要善自撕下敷料，敷料有卷曲、松動、敷料下有汗時及時返回醫院更換。

4.2 PICC置管患者不影響從事一般性日常工作、家務勞動、體育鍛煉，但需避免使用帶有PICC置管的一側上肢作引體向上、脫舉啞鈴等持重鍛煉，并需避免游泳、水上作業等水中運動。

4.3 攜帶此導管的患者可以淋浴，但應避免盆浴、泡泡浴，淋浴前用敷料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布封緊，淋浴后檢查敷料下有無浸水，如有浸水及時返回醫院更換敷料。

4.4 治療間歇期每3～5天對PICC導管進行沖管、換敷料、換肝素帽等維護，注意不要遺忘。

4.5 注意觀察針眼周圍有無發紅、疼痛、腫脹，有無滲出，如有異常及時回院。

4.6 如因為對透明敷料過敏等原因而必須使用通透性更高的敷料時，請相應縮短更換敷料的時間間隔。

患者如能按照以上指導做好留置管道的自我護理，留置的管道是可以保護得很好的。

5 注意事項

5.1 輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體后，應當以等滲液體沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應使用無菌生理鹽水沖管。

5.2 可以使用PICC導管進行常規加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。

5.3 嚴禁使用小于10毫升注射器，否則如遇導管賭塞可以導致導管破裂。

5.4 護士為PICC置管患者進行操作時，應當洗手并嚴格執行無菌操作技術。

5.5 盡量避免在置管側肢體測量血壓。

6 討論

PICC應用于腫瘤手術術后，放療、化療患者，可較長時間保留輸液管道，避免反復穿刺給病人帶來的痛苦。腫瘤手術后，部分患者需要做TPN治療，輸液量多，且液體濃度及滲透壓大，由周圍靜脈輸入時易引起血栓性靜脈炎；而經PICC輸入，液體直接進入中心靜脈，減輕了高滲物質對血管內壁的損害，避免了血栓性靜脈炎的發生。一般的，惡性腫瘤病人術后需做靜脈化療，應用PICC技術大大減輕了化療藥物對血管壁的損傷。PICC操作簡單，但操作過程中應嚴格無菌觀念，護理人員應熟悉PICC置管過程中可能發生的并發癥，加強責任心，發現問題及時處理。總之，對PICC置管的護理應嚴格遵守操作規程，充分了解患者的凝血機制、輸注藥物的情況，并可使用正壓接頭封管保持管腔通暢，及時觀察，細心看護，以保證PICC置管效果。