淺談胃鏡檢查上消化道出血56例原因分析

摘要：目的:探討急診胃鏡檢查對(duì)上消化道出血患者病因診斷及內(nèi)鏡下治療措施對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響。方法:對(duì)56例上消化道出血患者急診胃鏡檢查及治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:56例急診胃鏡檢查病變檢出率100%，出血主要病因依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃炎、賁門及胃惡性腫瘤、食管黏膜剝離傷、Mallory-Weiss綜合征、十二指腸癌，其他原因不明。內(nèi)鏡治療的總有效率為92.00%（23/25），止血率9694%（95/98），病死率2.04%（2/98）。結(jié)論:上消化道出血患者，應(yīng)盡早行急診胃鏡檢查明確病因，有活動(dòng)性出血者用鏡下止血是安全而有效的治療措施，可增加止血率，降低病死率。

關(guān)鍵詞：胃鏡檢查 原因分析

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)02-0253-02

1 資料與方法

1.1 一般資料。①納入標(biāo)準(zhǔn):全部患者均為嘔血、便血入院，既往未進(jìn)行胃鏡檢查;估計(jì)出血量在10～1000 ml。②本組患者56例，男36例，女20例，年齡13～85歲，平均47歲。③根據(jù)患者周圍循環(huán)改變情況，估計(jì)出血量:患者出血量約在10～1000 ml;急診胃鏡檢查前輸血量不超過(guò)1500 ml。

1.2 方法。患者入院后按上消化道出血進(jìn)行內(nèi)科治療，生命體征穩(wěn)定者立即在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行急診胃鏡檢查;有休克者，糾正休克并監(jiān)護(hù)，維持血壓;急性大出血嚴(yán)重失血性貧血者，盡量糾正至血紅蛋白不低于60 g/L后再行鏡檢;年齡60歲以上患者常規(guī)行心電圖檢查，若心電圖有較嚴(yán)重異常或原有心血管系統(tǒng)疾病者檢查中行心電監(jiān)護(hù)并備好搶救藥品，懷疑食管胃底靜脈曲張患者備好三腔二囊管。為避免人為損傷，檢查前不予插胃管洗胃，而采用胃鏡檢查時(shí)直視下冰生理鹽水局部沖洗、抽吸及改變體位的方法來(lái)避免出血較多時(shí)影響觀察^［1］。急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血患者:非靜脈曲張性出血主要采用局部黏膜下注射1∶10000腎上腺素高滲鹽水溶液，一般每點(diǎn)1～2 ml，每次注射3～6點(diǎn);對(duì)動(dòng)脈血管性出血用止血鈦夾鉗夾，直至病灶周圍黏膜發(fā) 發(fā)白、腫脹、無(wú)活動(dòng)性出血。對(duì)曲張靜脈破裂性出血，征得家屬同意后進(jìn)行結(jié)扎治療。 

2 結(jié)果

2.1 急診胃鏡檢查。出血病變檢出率100%。出血病因:十二指腸球部潰瘍25例（35.7%）;胃潰瘍11例（20.41%）;食管胃底靜脈曲張9例（16.33%）;急性胃炎7例（15.31%）;賁門癌1例（2.04%）;食管黏膜剝離傷2例（2.04%）;胃癌1例（2.04%）;Mallory-Weiss綜合征3例（204%）;十二指腸癌1例（2.04%）;原因不明1例（2.04%）。 

2.2 治療結(jié)果。胃鏡檢查時(shí)見(jiàn)大部分病例出血已停止，有活動(dòng)性出血者只有28例，占28.57%。其中曲張靜脈破裂出血8例，4例進(jìn)行結(jié)扎治療，立即止血，觀察1周無(wú)再出血;另外4例經(jīng)三腔二囊管壓迫，3例成功止血，另1例止血拔管后再次出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)后死亡。24例非靜脈曲張破裂出血患者中，十二指腸球部潰瘍12例，胃潰瘍8例，胃癌2例，Mallory-Weiss合征1例，原因不明1例;23例經(jīng)局部注射治療后觀察無(wú)活動(dòng)性出血，1例老年男性十二指腸球部潰瘍患者于潰瘍局部注射藥物后出血停止，14 h后再次大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后證實(shí)為動(dòng)脈性出血;內(nèi)鏡治療的總有效率為95.83%。本研究中5例患者各反復(fù)出血5次，其中2例各行3次胃鏡檢查，2次均為食管胃底靜脈曲張破裂出血，1次為消化性潰瘍出血，1次為食管胃底靜脈曲張出血。

3 討論

胃鏡檢查已被列為上消化道出血檢查的首選方法，可以在出血或出血暫時(shí)停止時(shí)做此項(xiàng)檢查。急診胃鏡對(duì)出血部位、病因診斷率高，可達(dá)80%～94%^［2］。因此，對(duì)上消化道出血患者盡早進(jìn)行胃鏡檢查對(duì)明確病因至關(guān)重要。

上消化道出血的緊急內(nèi)鏡檢查前處理同一般內(nèi)鏡檢查，但值得注意的是大出血患者往往生命體征不穩(wěn)定，操作時(shí)間不宜太長(zhǎng)，而此時(shí)插入內(nèi)鏡往往胃內(nèi)有較多的血液或血凝塊，視野欠清晰，內(nèi)鏡操作前操作者要認(rèn)真校試器械;對(duì)患者進(jìn)行講解、安慰，術(shù)前必要時(shí)可給予抑制胃腸蠕動(dòng)的藥物。內(nèi)鏡操作過(guò)程中，視野始終要清晰，術(shù)者和助手需密切配合，選擇恰當(dāng)?shù)碾娏黝愋秃凸β省３风R前要再次仔細(xì)觀察消化道內(nèi)情況，盡量吸出所注氣體。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，并囑患者避免飲食不當(dāng)、活動(dòng)過(guò)度。對(duì)查明出血原因的患者，應(yīng)采取止血、降低門靜脈壓力、保護(hù)胃黏膜、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、輸血等措施處理，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。對(duì)已明確為肝硬化的患者，要提醒患者在降溫時(shí)注意御寒保暖、預(yù)防呼吸道疾病、合理膳食、合理用藥，以減少出血并發(fā)癥。

急性胃黏膜病變老年患者更為多見(jiàn)，且服用非甾體抗炎藥（NSAID）等藥源因素越來(lái)越受到人們的重視。藥源性上消化道出血有以下特點(diǎn):①出血前均有服用對(duì)胃腸黏膜有損害的藥物，最常見(jiàn)的是非NSAID引起出血的機(jī)制除了藥物直接刺激胃腸道破壞黏膜屏障外，主要是影響花生四烯酸的代謝，抑制前列腺素的合成，導(dǎo)致胃、十二指腸黏膜的廣泛損傷而發(fā)生上消化道出血;其次是腎上腺皮質(zhì)激素，本組9例（占23.1%），該類藥物刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制黏液產(chǎn)生及蛋白質(zhì)合成，削弱胃黏膜防御功能，誘發(fā)上消化道黏膜損傷引起出血;②出血前上消化道癥狀多不明顯，常常突然發(fā)生出血，多有嘔血兼黑便，因此，對(duì)這類患者不僅要觀察消化道癥狀，更要注意糞便的顏色及大便潛血的檢查;③55歲以上老年人發(fā)生率較高，本組38例（占57.14%），可能與老年人胃腸黏膜防御屏障功能下降、胃腸黏膜呈退行性變、供血量減少有關(guān)，從而易出現(xiàn)消化道出血，加之老年人多有慢性疾病存在，因此，老年人用藥時(shí)應(yīng)格外注意;④藥源性上消化道出血的治療，關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即停藥，并按急性上消化道出血處理，一般均獲較好療效。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李楚強(qiáng)，王連源，文卓夫，等.緊急胃鏡診治上消化道出血的臨床價(jià)值.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2000，3（16）:190

［2］ 陳凡，周萍，楊希寧.上消化道出血內(nèi)鏡檢查567例分析.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，3（16）：184