膽囊結石的臨床研究

摘要：膽囊結石病是膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石，主要見于成年人癥狀反復發作。其有并發急性膽囊炎、膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險。膽囊結石并發膽囊癌的幾率約為0.5%～1%，隨著年齡增長，患膽結石病人的膽囊癌發病率很高。膽囊結石大于1厘米者，引起癌變增多，一般主張膽囊結石直徑大于3厘米的結石比直徑在1厘米以下者，其膽囊癌的危險性增大10倍。膽石病還有一定的死亡率給患者我國12億人口按5%計算有6000萬患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結石患者出現。膽囊結石在人體中是一顆定時炸彈，因此解決膽囊結石病亟待解決。

關鍵詞：膽囊結石 治療

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0080-01

1 病因

1．1 客觀條件原因。大多的流行病學研究表明，膽囊結石的發病率隨著年齡的增長而增加。本病在兒童期少見，在我國發病率在７%～１０%左右，大部分為中年生育后婦女發病的.高峰年齡都在40～50歲這一年齡段.近年來超聲診斷研究結果男女發病之性別比例的差異主要體現在膽固醇結石發病方面，膽囊的膽色素結石發病率無明顯性別差異。女性膽固醇結石高發可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊動力、使膽汁淤滯有關。膽石病是多基因遺傳疾病，存在明顯的家族聚集性，具有常染色體顯性延遲遺傳的特點，與代謝相關的多基因疾病關系密切。妊娠可促進膽囊結石的形成，并且妊娠次數與膽囊結石的發病率呈正相關，這種觀點已經臨床和流行病學研究所證明。孕期的雌激素增加使膽汁成分發生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度。而且妊娠期的膽囊排空滯緩，B超顯示，孕婦空腹時，膽囊體積增大，收縮后殘留體積增大，膽囊收縮速率減小。妊娠晚期或產后的婦女及高脂肪飲食或糖尿病患者，其血中膽固醇含量均增高，膽汁中膽固醇含量也增高。此時若膽汁淤積，膽鹽減少，則極易形成結石。膽囊結石發病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽石病的發病機制之一。以單卵雙胎為對象的研究證明，膽石癥患者的親屬中發生膽石的危險性亦高，而膽石病家族內的發病率，其發病年齡亦提前，故支持膽石病可能具有遺傳傾向。

1.2 后天疾病原因。膽囊出現慢性炎癥會使膽囊黏膜因受濃縮的膽汁或返流的胰液刺激而發生炎癥，致使其壞死脫落的黏膜和細菌、病毒等構成一個核心，損傷支配膽囊運動的神經，使膽囊功能降低，膽汁淤積，促使膽固醇、膽紅素沉積，體內的膽固醇合成量絕對增加，或者比較膽汁酸和磷脂相對增加，使膽固醇過飽和。肝膽功能的下降，解毒排毒能力差膽汁質量低下，膽汁內的雜質不能被及時的排出淤積沉淀。。膽汁的質量下降膽汁中的雜質較多，肝臟不能及時的將肝臟分泌的膽汁及時的排除，膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢。常見的是膽道寄生蟲感染和復發性膽管炎，差不多所有的肝內膽管結石病病人的膽汁培養均可檢出細菌；感染細菌主要是來源于腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著，主要因素是肝臟功能下降，肝臟排毒解毒能力下降，不能將這些有毒物質分解排除而殘留 隨著膽汁又被分泌出來淤積在肝膽管理形成的結石。

2 治療方法

2.1 手術治療。

2.1.1 鈥激光碎石術。通過內鏡工作通道，直視下對準結石將其粉碎，結合經皮腎鏡、輸尿管鏡等設備將結石取出體外。安全、創傷小、效率高。鈥激光波長2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術用激光中最新的一種。產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。腔內鏡下鈥激光碎石單次成功率在95%以上，水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0。4mm。

2.1.2 微創保膽取石技術。比傳統的開腹手術視野更大，手術的基本過程是解剖膽囊三角區結構，夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后在膽囊底部造口，通過吸引器吸出膽汁，采用纖維內鏡可視技術配合取石網籃套取結石。在 腹腔注入CO2，使腹部均勻性膨脹形成氣腹，腹腔空間距離拉大，肝臟上移，在電視屏幕上能清晰地顯示各內臟器官，不會損傷內臟。

2.1.3 體內震波碎石。采用體外沖擊波治療膽石癥。常用的震波碎石機為EDAP LT-01型，該機由鑲嵌在一個拋物面圓盤上的320枚壓電晶體，同步發出震波，形成寬4mm、長75mm的聚集區，聲壓為9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的沖擊頻率，100%的治療功率，歷時60～75分鐘，膽囊內結石便可粉碎。此外，還采用B型超聲實時成象，對結石定位，并監控碎石的過程。為提高結石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧膽酸（UDCA）8mg/kg/d，以達到碎石和溶石的協同作用。

形成膽囊結石的主要機理是膽汁理化成分的改變，膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。口服鵝去氧膽酸后，膽汁酸池便能擴大，肝臟分泌膽固醇減少，從而可使膽囊內膽汁中膽固醇轉為非飽和狀態，膽囊內膽固醇結石有可能得到溶解消失。溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。

2.2 非手術療法。

2.2.1 口服溶石療法。現在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(VDCA)。這兩種藥物通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。

2.2.2 灌注溶石法。早在上個世紀末已有人研究膽總管探查術后殘留結石的溶解問題，以后有不少學者做了大量的研究，發現了一些具有溶石作用的藥物，將溶石藥物注入到膽囊，取得了較好的療效。

參考文獻

［1］ 周新寧 急性膽囊的類型與合理治療［j］.中國實用外科雜志，2003，23（6）：322-323

［2］ 黃家駟，吳階平，裘法祖.外科學［m］.6版.北京:人民衛生出版社，2000：1277-1286

［3］ 陳訓如.如何做好腹腔鏡膽囊切除術.臨床外科雜志.［j］2002.10（1）：56