125例老年急腹癥手術(shù)的麻醉處理分析

摘要：目的：對(duì)老年急性腹診患者的手術(shù)麻醉方法、及該法的安全性進(jìn)行探討。方法：對(duì)本院收治的125例手術(shù)患者資料，按照ASA不同等級(jí)進(jìn)行麻醉評(píng)價(jià)，該組患者中評(píng)定為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，進(jìn)行氣管全麻醉。共32例，結(jié)果顯示：本組所有患者沒(méi)有麻醉死亡患者，但在手術(shù)的過(guò)程中，出現(xiàn)了不同程度的臟器功能紊亂，部分年齡較大患者的體內(nèi)波動(dòng)頻率高，其他均較小，且大部分患者的意識(shí)都恢復(fù)很好，并沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的麻醉后遺癥，麻醉效果很好，在手術(shù)的過(guò)程中，由于麻醉效果不理想，而選擇氣管內(nèi)全麻醉的患者有18例，在手術(shù)后的48小時(shí)內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例，72小時(shí)后死亡一例。結(jié)論：急性腹癥患者，多伴發(fā)有很多內(nèi)臟器官的衰竭，病情復(fù)雜，變化大，因此需要做好手術(shù)術(shù)前評(píng)估以及準(zhǔn)備，并選擇對(duì)老年患者影響較小的麻醉方式，如氣管內(nèi)全麻符合硬模外麻醉能夠很好的鎮(zhèn)痛，且應(yīng)激反應(yīng)小、患者蘇醒快、拔管早等多重優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為一種安全的麻醉方法。

關(guān)鍵詞：老年 急腹癥 腹部手術(shù) 麻醉

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)02-0254-02

年齡偏大的患者出現(xiàn)急性腹癥的機(jī)率較大，且病情相對(duì)復(fù)雜，各種合并癥以及并發(fā)癥發(fā)病機(jī)率高，同時(shí)，高齡患者自身容易出現(xiàn)生理病癥，所以給麻醉帶了了一些風(fēng)險(xiǎn)，本文就125例患者的臨床腹診斷資料，進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)行總結(jié)以及問(wèn)題探討，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料。

大于65歲的老年患者共125例，其間男75例，女50例，且平均年齡均在66~91歲間，出現(xiàn)消化性潰瘍且腸穿孔的患者26例，腸梗阻患者15例，急性闌尾炎33例，上消化道出血癥狀15例，外傷性腹腔臟器破裂6例，結(jié)腸癌破裂合并急性腹膜炎9例。合并癥：高血壓患者35例，冠心病9例，異常心電圖19例，慢性支肺氣腫6例，低血容量8例，腦梗死后遺癥患者3例，電解質(zhì)紊亂5例。

1.2 麻醉方法。

術(shù)中選擇每隔40～50分鐘就向硬膜外注入3～5 ml 0.3%羅哌卡因以維持硬膜外鎮(zhèn)痛。

按照不同等級(jí)的ASA評(píng)價(jià)，選擇三種不一樣的麻醉等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者選擇進(jìn)行硬模外地麻醉，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)間的患者，選擇進(jìn)行氣管內(nèi)全麻醉復(fù)合的硬模外麻醉，ASAⅢ～Ⅳ級(jí)的患者則選擇氣管內(nèi)全麻醉。同時(shí)進(jìn)行硬膜外麻醉的患者選擇T8~L2薦椎穿刺合并麻醉，硬膜外麻醉則選擇1.6%利多卡因配合0.15%的布比卡因進(jìn)行聯(lián)合用藥，藥量在5到15毫升，當(dāng)注射量滿足麻醉要求后，則不進(jìn)行追加麻醉藥物，每間隔一小時(shí)左右，追加硬膜外麻醉，大概3~5毫升左右能夠維持麻醉效果，手術(shù)過(guò)程之間，選擇面罩進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)根據(jù)患者的情況選擇鎮(zhèn)靜劑控制患者保持安靜，如：杜冷丁、咪唑安定等，注射量都在0.05~1 mg/kg，進(jìn)行氣管全麻時(shí)，使用咪唑安定0.04～0.08 mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，依托咪酯乳劑0.2～0.3 mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.4～0.6 mg/kg，進(jìn)行誘導(dǎo)性的插管，并保持機(jī)械通氣，通氣量在8~10 ml/kg，頻率維持在12次每分到15次每分，且呼吸比保持在1：2，吸氧量維持為100%，并以30~40mmHg的CO2維持呼吸興奮，以安氟醚0.5%～2%，芬太尼和阿曲庫(kù)銨間斷給藥。氣管內(nèi)全麻則選擇硬膜外麻醉，同之前第一組的硬膜外麻醉穿刺相同，在操作完成后，以利多卡因進(jìn)行硬模外全麻，當(dāng)出現(xiàn)麻醉后進(jìn)行氣管內(nèi)部全麻，麻醉誘導(dǎo)方法及全麻維持方法同氣管內(nèi)全麻，同上在術(shù)中每隔40～50分鐘硬膜外注入0.3%羅哌卡因3～5 ml維持硬膜外鎮(zhèn)痛。

2 結(jié)果

本院收治患者，未出現(xiàn)麻醉失敗患者，全部患者在手術(shù)過(guò)程中僅出現(xiàn)不同程度的循環(huán)紊亂，但均經(jīng)過(guò)一定處理后，得到了很好的恢復(fù)，在手術(shù)后的48小時(shí)內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例，72小時(shí)后死亡一例，由于麻醉效果不理想，而選擇氣管內(nèi)全麻醉的患者有18例。

3 討論

隨著年齡的逐漸增加，高齡老年人的各個(gè)器官均出現(xiàn)一定的衰竭，尤其是心肺等出現(xiàn)器官衰竭，退行改變，所以在手術(shù)時(shí)，容易由于其他疾病給手術(shù)過(guò)程帶來(lái)一定的危險(xiǎn)，常常出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，以及全身營(yíng)養(yǎng)狀況的嚴(yán)重惡化，甚至出現(xiàn)休克，嚴(yán)重酸堿失衡，因此，一旦發(fā)現(xiàn)脫水等問(wèn)題時(shí)，需要積極的補(bǔ)足，不得耽擱。急性的腹痛患者往往在第三間隙液體增高，也需要考慮到低血容的情況，所以麻醉前需要進(jìn)行一定的擴(kuò)容，進(jìn)而避免麻醉后出現(xiàn)的血壓降低，高齡患者的心臟代償能力較差，進(jìn)行輸液和輸血同時(shí)，需要考慮到患者的藥代動(dòng)力學(xué)以及藥效動(dòng)力學(xué)的改變。老年病患往往出現(xiàn)貧血、以及血漿蛋白含量降低，因此對(duì)于失血過(guò)多導(dǎo)致的心率加快反應(yīng)能力低下，甚至是血壓下降時(shí)出現(xiàn)的心跳停止等，常常麻醉師誤判造成一定的障礙，老人呼吸能力降低，最高通氣量?jī)H僅是年輕人的一半左右，并且呼出殘氣量較大，容易導(dǎo)致麻醉過(guò)量，氧氣以及二氧化碳含量的敏感性也降低，需要時(shí)刻關(guān)注患者情況，并且及時(shí)的輸血、氧，避免麻醉后遺癥。

由上述不難看出，麻醉前對(duì)老年患者進(jìn)行圍術(shù)期防護(hù)也是相當(dāng)關(guān)鍵，年齡逐漸的增加，高齡老年人的各個(gè)器官均出現(xiàn)一定衰竭，尤其是心肺等更容易產(chǎn)生器官衰竭，退行改變，所以在進(jìn)行手術(shù)麻醉時(shí)，容易導(dǎo)致其手術(shù)過(guò)程出現(xiàn)一定危險(xiǎn)，因此嚴(yán)重的威脅著急性腹癥患者的身體狀況，麻醉的不當(dāng)，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至全身營(yíng)養(yǎng)狀況嚴(yán)重惡化，甚至休克，嚴(yán)重酸堿失衡。患者一旦出現(xiàn)，體內(nèi)離子失衡等情況，需要進(jìn)行積極補(bǔ)充，并且不得耽誤。急性腹痛患者因?yàn)榈谌g隙液體的積累，容易出現(xiàn)一些低血容病癥，因此，麻醉前需要認(rèn)真觀察患者病情，麻醉輸液時(shí)，應(yīng)避免過(guò)快，增加了心臟負(fù)荷，術(shù)前給藥也需要注意，高齡患者的心臟代償能力較差，進(jìn)行輸液、輸血同時(shí)，需要考慮到患者藥代動(dòng)力學(xué)以及藥效動(dòng)力學(xué)的改變，藥物反應(yīng)性增高，故麻醉前用藥需認(rèn)真考慮，避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)度使用，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。

4 結(jié)束語(yǔ)

總體上講，高齡老年人的各器官均出現(xiàn)一定衰竭，尤其是心肺等出現(xiàn)器官衰竭，入院時(shí)情況緊急，故麻醉前需要面估計(jì)病情，盡量充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，在麻醉之前需要認(rèn)真的考慮病情，尤其患者必須，抗膽堿藥能抑制迷走神經(jīng)興奮性及唾液分泌，可預(yù)防術(shù)中牽拉反應(yīng)，采用適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā?/p>

參考文獻(xiàn)

［1］ 曾邦雄，主編.急診麻醉.第1版，武漢大學(xué)出版社，1992:236

［2］ 黃啟英，林小鳳.337例老年患者手術(shù)的麻醉體會(huì)［J］.華中醫(yī)學(xué)雜志，2004，28(2):119