上消化道出血的診治

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0104-02

消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰腺和膽囊等病變以及胃空場吻合術后空場上段病變引起的出血。上消化道出血的病因很復雜，大體上可分為上四個方面包括消化道疾病、門脈高壓、上消化道鄰近器官或組織疾病及全身疾病，最常見的原因依次消化道潰瘍、食管靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變等^［1］。它是臨床常見急診，雖然近年診斷及治療水平已有很大提高，但在高齡、合并全身嚴重疾病患者中病死率仍相當高，故總結上消化道出血的診治經驗顯得十分有必要，本文就上消化道出血診斷及治療做一綜述。

1 上消化道出血的診斷

上消化道出血診斷的確立主要依靠臨床表現及相應的輔助檢查。

1.1 臨床表現。

一方面是嘔血、黑便、血便、糞便隱血試驗陽性等消化道出血的直接表現，另一方面是由于失血量較多或失血速度過快導致的失血性周圍循環(huán)衰竭表現如乏力、頭暈、昏厥、氣短、心悸、心絞痛乃至休克等間接表現，另外還有大量出血導致的氮質血癥表現。

這里需要注意幾個問題：①首先上消化道出血診斷的確立需要排除消化道以外的出血如呼吸道出血，口、鼻、咽喉部的出血甚至一些特殊食物導致的“黑便”如動物血、含鐵的部分藥物等。②其次需要判斷是上消化道出血還是下消化道出血，一般來說嘔血提示上消化道出血，黑便大多來自上消化道，下消化道出血往往表現為血便。但是上消化道短時間大量出血也可以出現血便，此時需要輔助檢查明確診斷。③再次出血量的估計，成人每日消化道出血大于10ml大便隱性試驗可以呈陽性，快速出血超過300 ml的患者可出現嘔血，超過50～100ml可出現黑便，而短時間內出血超過1 000 ml的患者也會出現血便，短時間內出血超過1000ml可以出現周圍循環(huán)衰竭表現^［2］。

1.2 輔助檢查。

上消化道出血的病因診斷往往需要依靠輔助檢查，用于診斷上消化道出血的輔助檢查種類繁多，這里著重介紹幾種臨床常用的有重要臨床意義的幾種：①胃鏡檢查為上消化道出血診斷的首選方法，急診胃鏡的臨床價值尤為重要。所謂急診胃內鏡是指出血在24h一48h內進行胃鏡檢查明確出血原因。劉世文以24h為界對行急診胃鏡及非急診胃鏡患者對比研究發(fā)現，急診胃鏡可以提高確診率（94.4%VS83.1%）^［3］。另外急診胃鏡還可以根據內鏡檢查所見病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或者估計再出現的風險性，對于決定下一步治療有重要意義。②血管造影：選擇性血管造影操作迅速、定位準確，對消化道大出血有一定的診斷價值，部分患者還可能通過介入治療止血，在上消化道出血中的應用比較廣泛，但較常用于不明原因的小腸出血，另外需要注意的是，血管造影只能發(fā)現出血速度在0．5 ml／min以上的活動性出血。③核素顯像：放射性核素99mTc掃描顯像簡便、無創(chuàng)，其診斷的陽性預測值約為60%，是目前常用的定位消化道出血來源的方法之一，能夠發(fā)現出血速度在0．1～0．2 ml／min以上的活動性消化道出血.與內鏡和血管造影相比，其敏感性更高，但對檢查的設備、技術和結果分析的要求也更為嚴格，故臨床應用沒有內鏡普及。④上消化道造影：消化道造影目前已少用，因其導致鋇劑在胃腸道殘留，影響后面可能需要進行的內鏡或血管造影檢查。⑤另外還有一些輔助檢查可以幫助診斷，如肝功能檢查有助于食管與胃底靜脈曲張破裂出血的病因診斷，出凝血時間測定、血小板計數等有助于除外全身出血性疾病所致的上消化道出血的病因診斷。

2 上消化道出血的治療

上消化道出血的治療因根據具體病因采取具體的治療方式，但無非包括內科治療及外科治療，目前絕大多數上消化道出血無需手術干預。

2.1 一般急救措施：因迅速將患者臥位休息，活動性出血時進食，保持呼吸道通暢，嚴密監(jiān)測患者生命體征及出血情況。

2.2 “循環(huán)復蘇”既通常所說的積極補充血容量，近年循環(huán)復蘇引起國內外學者的廣泛重視，甚至有學者提倡將循環(huán)復蘇放在一切醫(yī)療措施的首位。對血流動力學不穩(wěn)定的患者，其循環(huán)復蘇應從接診即開始，包括建立至少兩條大靜脈的通路(必要時進行深靜脈插管)、快速補充液體擴充血容量。補充血容量可選擇的液體有：晶體溶液(生理鹽水和乳酸林格液)、膠體，液(羥乙基淀粉等)和血液制品。一般主張先采用晶體液^{［４，５］}，如低血壓糾正不滿意或存在低蛋白血癥可補充膠體溶液，存在出血傾向或重要臟器氧供不足時則應考慮輸注血液制品^［6］，補充的原則一般是“先快后慢，先鹽后膠”^［7］。待患者生命體征平穩(wěn)后，在進一步進行病因診斷檢查及治療。但這里須注意，對于門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的患者，過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或再出血，所以需要嚴格計算累計損失量、繼續(xù)丟失量及生理需要量。

2.3 止血措施。

上消化道出血據病因可分為靜脈曲張破裂型、非靜脈曲張破裂型。兩種不同的出血原因止血措施也截然不同，以下分別進行討論。

2.3.1 靜脈曲張破裂型上消化道出血：此型出血主要是由于肝硬化等引起門脈高壓所致，是肝硬化嚴重并發(fā)癥和主要死亡原因。臨床上一般應用垂體后葉素靜脈滴注進行止血，臨床效果可靠。生長抑素制劑是近年來治療上消化道出血的新近熱點藥物之一，生長抑素代表藥物有八肽、十四肽生長抑素，能抑制胃腸內分泌系統(tǒng)肽類的分泌及抑制生長激素的釋放，還能降低門脈高壓。食管靜脈曲張出血的診治建議(草案)推薦生長抑素250ug靜脈推注后以250 ug／h靜脈滴注維持3～5d。另有學者提倡對于食管胃底靜脈曲張破裂出血應首選生長抑素聯(lián)合血管加壓素^［8］。另外非選擇性β受體阻滯劑被認為是預防食管胃底靜脈曲張出血和再出血有效藥物，尤其是在歐美國家甚至被認為是標準治療方案，但國內尚未見到大規(guī)模使用；除了藥物止血外，氣囊壓迫術也是此型上消化道出血常用手段，尤其是三強氣囊管對于胃底和食管下端填塞，效果確切，但一般用于藥物止血失敗，且該法不能長時間應用，建議不超過24h，否則容易導致粘膜糜爛；介入治療也是此型上消化道出血的常用反法，常見的有雙介入栓塞術和經頸靜脈肝內門腔靜脈內支架分流術(TIPSS)，該法成功率高，但是技術要求高且費用昂貴，仍需進一步推廣。

2.3.2 非靜脈曲張破裂型上消化道出血：此型出血的藥物治療和靜脈曲張破裂型上消化道出血有很大不同，該型出血最常見的藥物為抑制胃酸分泌的藥物，主要有H受體阻斷藥和質子泵抑制劑。H受體阻斷藥代表藥物有西咪替丁(常用0．4 g，每6小時1次靜推)或雷尼替丁50 mg每6小時1次靜滴或法莫替丁20 mg每12小時1次靜滴；質子泵抑制劑，其作用于壁細胞胃酸分泌步驟中的關鍵酶H-K-ATP酶，作用強于H2受體阻斷藥。代表藥物奧美拉唑40 mg每12小時1次靜推或泮托拉唑40mg 每12小時1次^［9］。此型出血常用的止血藥物為去甲腎上腺素，另外還可以使用凝血酶、止血芳算、維生素K1等^［10］。此兩型止血藥物不同主要是由于出血原因不同所致，前者主要是靜脈出血而后者主要是動脈出血所致，故選擇時需慎重。

以上介紹的是靜脈曲張破裂型、非靜脈曲張破裂型止血措施中的不同之處，接下來討論兩者均可采用的止血措施，包括內鏡治療和手術治療。

內鏡治療：內鏡治療最大的優(yōu)勢是既可診斷，又可治療。馮子彥等隨機將126例上消化道出血患者分為內鏡治療組和常規(guī)治療組（66VS60），發(fā)現治療效果有顯著性差異，總有效率（90.9%VS76.7%），另外還發(fā)現在24h內行胃鏡治療效果明顯優(yōu)于24h后，得出結論急診胃鏡治療上消化道出血是安全、有效、值得推廣的手段^［11］。

手術治療：目前學術界統(tǒng)一認為上消化道出血的患者應先行非手術治療，但是保守治療仍大量出血可能危及生命者須積極型手術治療。不同病因所致的上消化道出血的具體手術指征和手術方式各有不同，臨床決策時需根據具體情況具體分析。

總之，上消化道出血病因復雜，病情變化快，嚴重時可危及生命，應采取積極措施進行搶救。搶救時需及時準確的判斷上消化出血的量及病人的生命體征，不失時機的進行循環(huán)復蘇保證患者的血流動力學及生命體征平穩(wěn)后再進行下一步檢查，然后根據病因采取不同的止血措施。

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