大劑量甲強龍聯合免疫球蛋白沖擊治療重癥手足口病的護理

摘要：目的：觀察甲強龍聯合免疫球蛋白沖擊治療重癥手足口病的療效和護理。方法：對腸道病毒EV71所致的30例重癥手足口病患兒給予快速脫水、抗病毒等對癥治療的基礎上應用大劑量甲強龍聯合免疫球蛋白沖擊治療。結果：30例重癥手足口病27例治愈，1例好轉，1例放棄治療，1例搶救無效死亡。結論：對重癥手足口病及早用甲強龍聯合免疫球蛋白沖擊治療，結合有效的搶救及護理措施，能大大提高搶救成功率，值得在臨床上推廣應用。

關鍵詞：甲強龍 免疫球蛋白 手足口病 重癥 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0140-02

手足口病（HFMD）是由多種腸道病毒引起的一種急性傳染病，多發于5歲以下嬰幼兒，表現為手、足、口等部位的皮疹、皰疹，大多數預后良好。少數患兒可并發嚴重的腦炎、神經源性肺水腫、循環衰竭等多器官功能障礙的表現，病程發展迅速，病死率較高。2011年5月～11月，我院感染科對30例重癥手足口病應用大劑量甲強龍聯合免疫球蛋白沖擊救治，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法 

1．1 臨床資料。本組30例患兒中，男17例，女13例，年齡4個月～5歲，其中≤1歲9例，1～3歲18例，3～5歲3例。臨床表現有高熱、精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚或驚跳、肢體抖動、面色蒼白、四肢發涼、血壓升高或下降，呼吸促，血壓升高或下降、心率150～200次/分，血氧飽和度60%～85%。所有病例均有手、足紅色斑丘疹和皰疹，口腔粘膜有皰疹，同時20例伴有臀部皮疹，10例伴有口腔潰瘍。

1．2 治療方法。早期發現重癥手足口病，及時采取積極有效的搶救措施，阻斷病情向危重癥發展。本組病例均立即給予氧氣2～3L/min吸入和持續心電監護，建立兩條以上有效的靜脈通道，用微量輸液泵嚴格控制輸液速度，在降溫、甘露醇與速尿交替脫水降顱壓、利巴韋林、米力農、多巴胺、多巴酚丁胺、甲氰米呱、磷酸肌酸等對癥治療的基礎上，使用大劑量甲強龍20～30mg/Kg．d，連用3天，病情穩定后減量停用，聯合應用大劑量免疫球蛋白治療，總量2g/kg，分2～5天給予。如病情轉入危重癥時，必須爭分奪秒，掌握上機指征，行氣管插管接呼吸機正壓通氣。有10例患兒緊急行氣管插管接呼吸機持續輔助呼吸，其中1例入院時有抽搐、口鼻涌出大量粉紅色泡沫痰，9例在入院5小時后出現面色蒼白，四肢濕冷、呼吸急促、紫紺明顯。

2 結果

本組病例經2～3天用藥后，患兒生命體征平穩，紫紺、呼吸困難緩解，面色紅潤，四肢轉暖，皮疹逐漸消退，腹脹、嘔吐緩解，肺部濕羅音減少或消失。9例成功脫機，其中1例在使用甲強龍1小時后出現煩躁、抵抗，給予安定2mg/Kg靜脈推注后安靜，2例神經源性肺水腫患兒在肺出血10小時后成功控制了肺出血，5天后成功脫機。經過積極搶救和精心護理，27例治愈，1例好轉，1例因經濟困難放棄治療，1例搶救無效死亡。

3 護理

3．1 迅速建立2條以上的靜脈通道。選擇較粗大的血管置靜脈留置針急救，同時確保靜脈通道的暢通，以保證搶救過程中藥物準確、及時輸入。全程用微量輸液泵控制輸液速度和輸液量。由于患兒末梢循環差可采用頸外靜脈穿刺，必要時可在病情穩定后行淺靜脈留置。

3．2 保持呼吸道通暢。患兒頭肩部抬高15～30°，進行高流量吸氧，嘔吐頻繁者側臥位。其中10例患兒緊急行氣管插管，接呼吸機輔助呼吸后缺氧癥狀改善。在機械通氣治療中，根據患兒的病理生理特點，我們均采用經口氣管插管，給以正壓通氣治療。加強人工氣道的管理，有效清除呼吸道分泌物，做到適時按需吸痰^［1］，使用密閉式吸痰管吸痰，吸痰前后均給純氧吸入2分鐘。用生理鹽水20ml+慶大霉素8萬u0．5～1ml/次q2h氣管內滴入或根據醫囑予霧化吸入稀釋痰液。

3．3 密切觀察病情變化。①嚴密觀察生命體征、面色、神志、瞳孔的變化，本組病例我們采用多參數監護儀對患兒進行心率、心律、呼吸、血壓24小時動態監測，根據患兒年齡及具體病情設定各項報警值。②持續血氧飽和度監測，選擇嬰兒型纏繞式血氧飽和度探頭，適當纏繞，松緊合適，q2h更換探頭位置，避免局部受壓過久而導致皮膚損傷。③監測肛溫，發熱者及時予降溫處理。④如患者出現面色蒼灰，口唇紫紺，呼吸急促，血氧飽和度下降，雙肺聞及濕羅音等，要立即通知醫生，做好上機準備，盡早氣管插管，正壓機械通氣。在氣管護理操作中嚴格執行無菌技術原則，規范吸痰，使用一次性吸痰管，遵循氣管—鼻腔—口腔的吸痰順序，防止呼吸機相關性肺炎的發生。⑤監測血糖、尿量變化，尿量維持在1～2ml/(kg．h)。^［2］

3．4 高熱護理。高熱可引起腦組織代謝增加，加重腦缺氧。本組患兒均有不同程度的發熱，體溫在38．8～40.1℃。處理以物理降溫為主，予溫水擦浴，冰敷大血管處及冰帽降溫，不主張乙醇降溫。注意保護好雙耳、枕部以免凍傷。其中18例取得較好效果，8例經持續冰帽降溫并遵醫囑予冰鹽水灌腸2天后體溫降到正常，4例無效再遵醫囑給予布洛芬混懸液，每6～8小時鼻飼一次，保持肛溫在37.5℃左右。給患兒多喂溫開水或鼻飼流質，及時補充水分。同時做好四肢的保暖，給以按摩和熱水袋足底保暖，注意溫度適宜，避免燙傷皮膚。

3．5 加強基礎護理。保持口腔清潔，加強口腔護理，每日用2%蘇打水擦洗口腔兩次，進食前后可用溫開水或生理鹽水漱口，預防細菌感染。皰疹潰瘍處可用西瓜霜噴霧劑噴在患處以減少疼痛，促進潰瘍的愈合。保持皮膚清潔干燥，衣著應舒適、柔軟，經常更換。皮疹破潰者用爐甘石洗劑涂擦局部皮膚，預防感染。做好留置胃管和導尿管的護理，禁止按壓腹部和膀胱，以免反射性引起顱內壓增高，加重腦水腫。準確記錄24小時出入量，尤其記錄每小時尿量。

3．6 用藥的護理。用藥時注意觀察有無毒副作用的發生。甲強龍沖擊治療可能發生電解質紊亂，要觀察有無低鉀表現，如精神萎靡、腹脹、下肢無力等，遵醫囑正確補鉀，提供含鉀的食物。出現低鈉表現如厭食、乏力、懶言等，需遵醫囑補鈉。免疫球蛋白屬于異體蛋白，在用藥過程中可能出現不同程度的過敏反應，應密切觀察患兒有無皮疹、皮膚瘙癢、寒戰、胸悶甚至休克等反應，輸液速度不宜過快，出現不良反應時要停止輸注并立即通知醫生，注意觀察生命特征的變化。

3．7 消毒隔離。將患兒及時隔離，安置在空氣流通、溫度適宜清潔的病房內。限制患兒及家屬的出入，做好床邊隔離，每日用紫外線行空氣消毒，用0．05%含氯消毒劑溶液拖地，擦拭病人可接觸到的物品表面、床架、床頭柜等。對患兒的各種玩具、餐具及可接觸到的物品行消毒處理。加強醫護人員的手衛生消毒，防止交叉感染。

3．8 心理護理。根據患兒的年齡性格特點，做好心理護理。采用溫和的態度關心、照顧患兒，消除患兒的陌生感和恐懼感，保持情緒穩定，避免哭鬧。同時善于安撫和開導家長，解除其焦慮緊張的心情，在患兒面前保持良好的心態，積極配合治療，爭取早日康復。

4 討論 

甲強龍具有強烈的非特異性免疫抑制作用，可防止血中免疫活性細胞和血清中有害因子對中樞神經系統的損害。^［3］丙種球蛋白所含獨特型IGg抗體具有免疫替代和免疫調節的雙重作用^［4］，既能糾正循環障礙，也能減少大劑量甲強龍使用后免疫降低所帶來的感染合并癥，同時也有抗驚厥作用。通過臨床觀察，在重癥手足口病例中，及時用大劑量甲強龍聯合免疫球蛋白聯合沖擊治療，通過這兩種藥物的協同、互補作用，可縮短病程，阻斷病情發展，取得良好效果。因此，對重癥手足口病應早發現，早診斷，早期積極大劑量甲強龍聯合免疫球蛋白沖擊治療，結合有效的搶救及護理措施，能大大提高搶救成功率，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

［1］ 仇桂華，何燕平，劉藝穎，朱麗萍．重癥手足口病（EF71感染）并發神經源性肺水腫患兒的急救與護理．安徽醫學，2008，29（4）：367-368

［2］ 王麗．EV71所致450例重癥手足口病的護理．醫學信息，2010，23（11）：178-179

［3］ 郭繼偉．大劑量甲潑尼龍聯合丙種球蛋白治療手足口病并腦炎36例臨床觀察．中國實用神經疾病雜志，2011，14（16）：80-81

［4］ 王立群，欒衛紅，張瑞榮，高英宏．丙種球蛋白在治療重癥手足口病中的應用．中國中醫藥咨訊，2011，3（15）：411