桂枝湯臨床應(yīng)用體會

摘要：桂枝湯是解肌劑，非專為發(fā)汗，其本質(zhì)是調(diào)和營衛(wèi)，而營衛(wèi)的調(diào)和反應(yīng)了醫(yī)圣對疾病病位、輕重的把握，開啟了溫病的衛(wèi)氣營血辨證論治，方后調(diào)護法亦有啟迪。

關(guān)鍵詞：桂枝湯 解肌劑 調(diào)和營衛(wèi) 衛(wèi)氣營血 辨證論治 調(diào)護法

【中圖分類號】R2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0191-02

《傷寒論》向被中醫(yī)界譽為方書之祖，而桂枝湯又是《傷寒論》的第一首方，因此可以說桂枝湯是中醫(yī)在理、法、方、藥辨證論治理論體系指導下應(yīng)用的第一方。然可悲的是臨床上醫(yī)生極少應(yīng)用此方，即使應(yīng)用亦僅用于“發(fā)汗”。此“只知其一，不知其二”、不明就里之見解，與仲景原意相去甚遠。筆者以為當深究其義，以期見病知源，臨床應(yīng)用體會如下：

1 桂枝湯是解肌劑，非專為發(fā)汗

桂枝湯“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”，方后調(diào)護“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身縶縶微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，“若一服汗出病差…”，“若不汗…”，“又不汗…”，“若汗不出…”。因此桂枝湯常被誤認為是一發(fā)汗劑，然而桂枝湯實為解肌劑。發(fā)汗與解肌不同。發(fā)汗是通過藥力的向外開散、透達、泄越發(fā)散之功使皮毛、腠理、魄門得以開泄，外邪隨汗而解，如麻黃湯。解肌是通過藥力，使在表的營衛(wèi)得以調(diào)和，肌腠得以疏解，邪隨汗出而去。解肌和發(fā)汗同中有異，二者不可混為一談，這不只是一個概念問題，同時也直接關(guān)系到如何正確認識和使用桂枝湯。李時珍在《本草綱目》中說“麻黃通徹皮毛，故專于發(fā)汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透達營衛(wèi)，故能解肌而風邪去，脾主營，肺主衛(wèi)，甘走脾，辛走肺也”。此亦可窺解肌和發(fā)汗之異。《傷寒論》中16條重申：“桂枝本為解肌……常須識此，勿令誤也”。

臨床上常見發(fā)熱病人。西醫(yī)把發(fā)熱分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。感染性發(fā)熱有細菌感染的證據(jù)、或高熱持續(xù)、白細胞慢性升高、或標本培養(yǎng)陽性。治療應(yīng)選用抗生素和解熱鎮(zhèn)痛藥。非感染性發(fā)熱，如普通感冒，常伴全身不適、頭痛、畏寒、卡他癥狀等，為緩解癥狀，亦使用解熱鎮(zhèn)痛藥。更有甚者，為了退熱而使用糖皮質(zhì)激素。此一味退熱，急功近利之舉，其結(jié)果當然是事與愿違，效果欠佳。患者常出現(xiàn)高熱持續(xù)不退，或反復發(fā)熱，而且常伴胃腸不適癥狀。此類患者的治療，不應(yīng)以發(fā)汗為目的，而應(yīng)調(diào)和營衛(wèi)，解除肌腠之邪。即當啜熱稀粥，借水谷之氣，以助藥力，驅(qū)邪以解肌。筆者臨床遵循古訓治療發(fā)熱病人。患者當日退熱快，第二日不易反復，很少有發(fā)熱越過三日者。非典、甲流期間屢試不爽。筆者在《桂枝湯方后調(diào)護法臨床應(yīng)用體會》中已祥談了如何啜粥飲水，不再贅述。近世溫病大家趙紹琴老師認為葉氏衛(wèi)氣營血辨證大法中“在衛(wèi)汗之”并非應(yīng)用汗法，而是指辛涼清解而達到汗泄邪透的目的，因此溫病初起治法不可言辛涼解表，只能是辛涼清解。這一字之差反映了解肌之妙。清代溫病名家吳鞠通銀翹散服藥方法要求“病重者二時一服”、“輕時三時一服”，即宗仲景之法而來。

2 桂枝湯本質(zhì)是調(diào)和營衛(wèi)

桂枝湯。桂枝辛溫，溫經(jīng)通陽，疏風散寒。芍藥酸苦微寒，斂陰和營，二者等量相配，一辛一酸，一散一斂，一開一合，于解表中寓斂汗養(yǎng)陰之意，和營中有調(diào)衛(wèi)散邪之功，調(diào)和營衛(wèi)是其本質(zhì)。推而廣之，無論外感、雜病，只要符合營衛(wèi)不和之病機，使用本方皆有良效。有學者強調(diào)，桂枝湯更重要的功能是“和脾胃、燮陰陽、理中補虛、滋壯氣血”，此乃真知灼見。又有學者認為桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)是以調(diào)養(yǎng)中焦脾胃為基礎(chǔ)，達到補養(yǎng)并調(diào)和營衛(wèi)的目的，使之在外可以解肌發(fā)汗、在內(nèi)可以調(diào)和氣血陰陽以理臟腑組織之虛損。另外營衛(wèi)之不和又可分衛(wèi)強營弱、衛(wèi)弱營強、營衛(wèi)俱弱、衛(wèi)氣不諧等。通過桂枝與芍藥的比重以調(diào)節(jié)。筆者以為醫(yī)圣通過對營衛(wèi)的把握，而達到對疾病病位、病性、輕重緩急，及疾病轉(zhuǎn)歸的判斷，把握住了疾病的本質(zhì)，確定治療大方向。故可“但見一癥便是…”。營衛(wèi)的辯證，啟迪了后世溫病的衛(wèi)氣營血辯證。故溫病與傷害治療上可以互相參考。中醫(yī)在對某病的診斷上是弱項，但對病性的把握還是有優(yōu)勢的。

3 桂枝湯方后調(diào)護法啟示

桂枝湯方后“上五味，……禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。研讀細思，體會如下：①服藥期間飲食當有忌口，以保胃氣。人有病無病，皆以胃氣為本，有胃氣則生，無胃氣則死。②服藥期間護理很重要。每讀此條文，似見醫(yī)者伺服于患者，晝夜不離于床之情景。醫(yī)圣尚能如此兢兢業(yè)業(yè)，況吾等晚輩。常見醫(yī)生開完處方，不交待煎服法、不觀察病情變化，其療效可想而知。如果遇到危急重癥患者，只有敷衍“中醫(yī)只能治慢性病”。③患病期間飲食、運動很重要。這是中醫(yī)的特色。今日糖尿病、高血壓病、高脂血癥之治療飲食、運動仍然是基礎(chǔ)，醫(yī)護人員當詳細交待，讓患者真正理解，全力配合，以求全效。④不久前的張悟本現(xiàn)象，與媒體炒作有關(guān)，亦與普通百姓醫(yī)藥知識缺乏有關(guān)。作為醫(yī)護人員，我們是否做到盡職盡責，當三思。